Se define como la imposibilidad de lograr eliminar espontáneamente la orina.
Tiene una causalidad amplia que incluye la presencia de una entidad urológica no detectada con anterioridad.
Las causas comunes de la obstrucción en la salida de la vejiga incluyen las siguientes:
– Hipertrofia prostática benigna (HPB) o agrandamiento de la próstata.
– Cálculos en la vejiga.
– Tumores en la vejiga (cáncer).
– Tumores pélvicos (cuello uterino, próstata, útero, recto).
– Estenosis de la uretra (tejido cicatricial).
Las causas menos comunes incluyen las siguientes:
– Cistocele (cuando la vejiga cae hacia la vagina).
– Objetos extraños.
– Válvulas uretrales posteriores (defecto congénito en hombres).
– Espasmos de la uretra.
– Divertículos uretrales.
Esta afección es más común en los hombres de edad avanzada y, a menudo, es producida por hiperplasia prostática benigna. Los cálculos en la vejiga y el cáncer de vejiga también se observan con mayor frecuencia en hombres que en mujeres. A medida que los hombres envejecen, aumentan enormemente sus probabilidades de presentar este tipo de enfermedades. Las retenciones urinarias pueden ser agudas y crónicas.
La entidad más frecuente es la hiperplasia prostática benigna (Figura 5), la cual se puede presentar, a su vez, de forma aguda o crónica. Los pacientes deben consultar por urgencias o por consulta externa como consecuencia del dolor o la imposibilidad de orinar espontáneamente.
El paciente con aumento progresivo del volumen prostático va produciendo disminución de la luz uretral y aumentando la resistencia del tracto de salida. Inicialmente, este tipo de retención se manifiesta como hipertrofia compensadora del músculo detrusor para lograr la micción. Esta resistencia del tracto de salida genera un aumento de los residuos postmiccionales que desencadena en retención crónica (Figura 6).
Esta retención se podrá manifestar de diferentes formas: en incontinencia paradójica, que se presenta con incontinencia permanente, o como un hallazgo incidental de masa abdominal. El radiólogo reportará una masa anecoica en la ecografía, que desaparece con la colocación de una sonda uretral. Estos hallazgos y la desaparición de la lesión subsiguiente a la colocación de la sonda confirman el diagnóstico de retención urinaria crónica, que se puede o no acompañar de deterioro morfológico y anatómico del árbol urinario. La piedra angular de la valoración de los pacientes es siempre la historia clínica.
Al evaluar los genitales externos para observar la anatomía normal, siempre se deben buscar cicatrices previas, además de realizar el tacto rectal para establecer el volumen y las características prostáticas o la ausencia de la glándula. Con el examen físico y la evaluación abdominal, se establece la presencia o ausencia de globo vesical.
– Hemograma: determina la presencia de una infección asociada o la cronicidad del cuadro.
– Creatinina: evidencia la cronicidad y severidad del cuadro, además del compromiso de la función renal.
– Uroanálisis y urocultivo: se toman durante el paso de la sonda para establecer y descartar enfermedades asociadas, como la infección urinaria.
Intento de la colocación de la sonda uretral con técnica estéril:
– La aplicación de por lo menos 10 mL de lubricantes estériles (xilocaína o KY) intrauretral se debe hacer antes del paso de la sonda uretral. Colocar una sonda Foley 18F o superior. Las sondas delgadas tienen mayor probabilidad de dificultades en su paso.
– Avanzar la sonda hasta la “Y”; de esta manera, se evita el trauma uretral cuando se infle el balón.
– Evacuar el globo vesical de forma progresiva. Se debe permitir la salida de 200 mL cada 3-5 minutos hasta obtener el vaciado completo para evitar que se genere la hematuria postevacuación.
En caso de no pasar la sonda Foley, se puede intentar el paso de una sonda Nélaton con la misma técnica estéril. Si esta sonda falla, una punción suprapúbica debe aliviar el dolor del paciente mientras es valorado por urología. Ante sospechas de una infección concomitante o en pacientes con falla renal, se debe valorar en urología. El urólogo debe definir si es necesario realizar un manejo hospitalario o una derivación quirúrgica con cistostomía.
La dificultad miccional tiene algunos términos semiológicos relacionados con el cuadro clínico. Estos son los siguientes:
– Hesitancia: retardo en el inicio de la micción.
– Intermitencia: micción interrumpida.
– Disminución del calibre miccional.
– Disminución subjetiva del calibre miccional: es más común en hombres mayores de 50 años. El 40%-70% es secundario a obstrucción. Se considera poco común en las mujeres.
Es la dificultad para iniciar o mantener el chorro de orina durante la micción o la presencia de dolor al inicio de la micción, también llamado disuria inicial.
El reflejo miccional requiere un estímulo mecánico sobre la mucosa vesical y el músculo detrusor, cuando la sensación de llenado va en aumento. Durante el llenado vesical, hasta el momento en que la vejiga logra su capacidad máxima, el deseo se torna doloroso o se puede manifestar como urgencia miccional.
El deseo miccional y la micción son funciones complejas que requieren un sistema simpático y parasimpático, y logran la relajación voluntaria del esfínter estriado y la contracción involuntaria del músculo detrusor. Por estas circunstancias, cualquier enfermedad neuromuscular puede producir alteración del vaciado vesical o la retención.
La dificultad miccional tiene una etiopatogenia diversa que incluye la obstrucción infravesical, que es la disminución del diámetro del calibre de la uretra hasta el cuello vesical, o la pérdida de la capacidad de evacuación por ausencia de contracción del músculo de la vejiga. Una vez que la vejiga se contrae, tiene que presentarse de forma refleja la relajación de los músculos del periné, además de relajar el esfínter interno y externo para lograr la evacuación completa de la orina.
– Obstrucción intravesical causada por estrechez uretral, cálculos o fibrosis de cuello.
– Detrusor hipocontráctil causada por enfermedades neurológicas tales como Parkinson, paraparesia espástica del Pacífico, diabetes o demencia.
Fármacos: pueden generar retención urinaria algunos medicamentos utilizados contra la gripa, algunos descongestionantes nasales, los antidepresivos tricíclicos y los anticolinérgicos utilizados contra la incontinencia.
En los hombres, el principal diagnóstico es la obstrucción prostática, y, en las mujeres, las enfermedades neurológicas o cirugías ginecológicas. De nuevo, la orientación diagnóstica se debe iniciar y enfocar con la historia clínica.
– Historia: es de gran importancia tener en cuenta las enfermedades más frecuentes por edad. En los hombres jóvenes: estrechez uretral, cálculos, infección urinaria. En los hombres de la tercera edad: hiperplasia prostática.
– Antecedentes personales: cirugía urológica, cirugía ginecológica, infecciones genitales, alteración neurológica y radioterapias. Examinar a los pacientes puede identificar las causas de la retención urinaria y orientar el interrogatorio para llegar a un diagnóstico del cuadro clínico actual.
– Examen físico: además de la revisión general, examinar masas abdominales y descartar retención globo vesical. Realizar tacto rectal para reconocer si existe alguna masa dura que, en los jóvenes, pueden ser tumores tipo rabdomiosarcoma y, en los adultos mayores, adenocarcinomas de próstata.
– Exámenes de laboratorio: realizar algunos exámenes básicos, como uroanálisis, urocultivo, uroflujometría (medida objetiva del chorro), creatinina y BUN.
– Imágenes: ultrasonido abdominal para descartar masas abdominales o retención del globo vesical.
Una vez establecido el manejo inicial, se intenta realizar un diagnóstico y definir el abordaje terapéutico.
– Cistoscopia para aclarar las causas obstructivas.
– Urodinamia para aclarar el estado neurológico funcional de la vejiga.
– Medición de residuo postmiccional.
– Ecografía que evidencia las alteraciones anatómicas o compresiones extrínsecas que puedan causar el cuadro clínico.
Debe ser de los síntomas para mejorar el estado clínico del paciente; aliviar el síntoma que más deteriora su estilo de vida será el principal objetivo. Algunos medicamentos que se usan son los siguientes:
– Finasterida o dutasterida: disminuyen el volumen prostático cuando la obstrucción es causada por aumento de dicho volumen.
– a-bloqueador: relaja las fibras a-2 en el cuello y en la próstata cuando el síntoma principal es la obstrucción.
– Antibióticos en caso de infección como cuadro asociado.
– Medicamentos como la fenoxipiridina (analgésico) cuando el dolor o el ardor es el síntoma principal.
Médico cirujano con mas de 20 años de experiencia. Especializado en una Universidad del Valle. Miembro activo de la Sociedad Colombiana de Urología.
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