La urolitiasis es la formación de litos o piedras en las vías urinarias, asociada con diversos síntomas.
Existen múltiples teorías respecto de la causalidad en la litiasis. Se describen la excreción aumentada de sales de calcio, que genera su precipitación y facilita la formación de cálculos; la baja ingesta de agua; el sedentarismo y las dietas inadecuadas. También existe un riesgo familiar o una historia familiar de litiasis. Como ejemplo de litiasis familiares, se citan los cálculos de cistina.
Existen algunas variables que se deben tener en cuenta: es más frecuente en áreas cálidas y en blancos que en afrodescendientes; la mayor incidencia es entre la 4ª o la 5ª década de la vida; se presenta en el 5% de la población de los países industrializados; y las enfermedades familiares, como las cistinurias, se presentan en uno de cada 7000 habitantes.
El cuadro clínico del cólico renal es variable según la ubicación de los cálculos.
Los pacientes con cólico renal refieren un dolor en la región lumbar que se puede irradiar al flanco e inclusive al testículo ipsilateral. Es un dolor intenso y pulsátil que no permite que el paciente adopte ninguna posición específica.
Pueden estar asociados con náuseas, vómito y, generalmente, hematuria microscópica. Sin embargo, la ausencia de hematuria no descarta el diagnóstico. Los síntomas son variables según las enfermedades asociadas con el dolor. Así, por ejemplo, existe fiebre cuando hay una infección asociada con la litiasis.
Estos pacientes presentan dolor en el flanco que se irradia a la fosa ilíaca y a la región genital. Se pueden asociar con síntomas urinarios bajos tales como disuria, polaquiuria, pujo y tenesmo cuando los cálculos se encuentran enclavados en la unión ureterovesical.
Existen varias teorías respecto de la formación de los cálculos:
– Supersaturación: es la presencia de mayor número de partículas sólidas en la orina; genera la precipitación de estas partículas y facilita la formación de litos.
– Inhibición de la adherencia: los citratos inhiben la adhesión de los cristales; su ausencia facilita la formación de cálculos.
– Hipercalcemia: aumento de los niveles del calcio en la sangre.
– Hipercalsuria: aumento de la eliminación de calcio por la orina. Puede aumentar la incidencia de cálculos entre un 30% y un 60%.
– Disminución de la PTH: incrementa la filtración de calcio y disminuye la reabsorción, lo que genera litiasis.
Existen costumbres o hábitos que pueden generar litiasis, como el consumo excesivo de alimentos, las hiperuricemias, los pacientes con bypass gástrico y aquellos que consumen retrovirales.
El cólico renal es el dolor característico de la obstrucción de la vía urinaria y corresponde al síntoma más frecuente cuando los pacientes acuden por primera vez a urgencias. Se debe al incremento de la presión intraluminal y a la distención de las terminaciones nerviosas de la vía urinaria proximal, desencadenada por la obstrucción.
Este dolor se puede manifestar en forma no cólica, por distensión de la cápsula renal. El cuadro clínico es de inicio abrupto y, con frecuencia, tan intenso que logra despertar al paciente. Se acompaña de intranquilidad psicomotora, distensión abdominal y vómitos sin náuseas. La magnitud del cálculo no se asocia con la intensidad del dolor, pero su ubicación se proyecta a los dermatomas y raíces nerviosas correspondientes.
Es así como en los cálculos renales, piélicos y del uréter alto se produce un dolor en la fosa lumbar, por debajo de la duodécima costilla y lateral a la musculatura paravertebral, que se puede irradiar al flanco y al cuadrante del abdomen superior del mismo lado.
En los cálculos del uréter medio y bajo, el dolor se desplaza hacia el hipogastrio y al área inguinoescrotal o al labio mayor ipsilateral. Con frecuencia, si el cálculo se ubica en el uréter intramural, se asocia con disuria dolorosa, polaquiuria y urgencia; en esta situación, también se presenta hematuria.
Diagnóstico diferencial del cólico renal
Se deben considerar otros síndromes que pueden producir un dolor similar al cólico renal.
– En litiasis proximal: cólico biliar, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, úlcera péptica gástrica o duodenal.
– En litiasis distal: diverticulitis, apendicitis aguda, epididimitis aguda.
El paciente con cólico renal puede presentar hematuria microscópica o macroscópica. Para aclarar el diagnóstico, se deben realizar estudios complementarios:
Estudio radiológicos
La urografía excretora es un examen radiológico que se usa con menor frecuencia en las personas con sospecha clínica de urolitiasis. Aunque todavía tiene algunas aplicaciones, es necesaria para aclarar las dudas diagnósticas que deja la uro-TAC.
Además, ofrece información anatómica de las calcificaciones y su ubicación en la vía urinaria. Es aquí donde la uroTAC en ocasiones deja algunos vacíos. También permite evaluar la vejiga y su vaciamiento y, por último, muestra si el cálculo es radiolúcido o radiopaco. Con esta información, se puede elegir la mejor opción terapéutica.
La radiografía simple de abdomen puede detectar, con alta sensibilidad, cálculos mayores de 3 mm; sin embargo, requiere de preparación intestinal.
La ecografía renal y de vías urinarias es un método que depende del operador y permite evaluar el parénquima renal y la presencia de hidronefrosis. Puede evaluar cálculos renales, como del uréter proximal y a nivel de trígono vesical. Se utiliza cuando no se cuenta con otras ayudas diagnósticas.
Es importante recordar que la dilatación del aparato solo se manifiesta después de aproximadamente 6 horas de iniciada la obstrucción parcial o completa del árbol urinario, de tal forma que la ausencia de dilatación ecográfica no descarta la litiasis en los pacientes con cólico renal.
La uroTAC (tomografía de abdomen y pelvis sin medio de contraste) permite detectar leves hidronefrosis y pequeños cálculos —incluidos los radiolúcidos— desde el riñón y a lo largo de todo el árbol urinario, además de ser un procedimiento rápido.
Con los equipos actuales, con muy baja exposición radiológica, se obtienen imágenes milimétricas detalladas. Su gran ventaja respecto de la urografía excretora es que aporta en el diagnóstico diferencial, evaluando otras causas del dolor abdominal con una sensibilidad y especificidad reportadas superiores al 95%. Esto la convierte en un examen ideal para valoración en urgencias de pacientes con dolor abdominal de causa no clara.
La pielografía retrógrada o ascendente (Figura 10) se usa, en ocasiones, en el estudio de las personas con hidronefrosis sin una causa aclarada por los exámenes anteriores o para definir abordajes quirúrgicos.
Ante un paciente con cólico renal, se debe realizar la evaluación inicial con la historia clínica y reconocer semiológicamente el cuadro clínico. El único objetivo es aliviar el dolor con analgésicos y antiespasmódicos, y, si no hay respuesta, opiáceos.
Si el dolor cede y el paciente se recupera satisfactoriamente, no es necesario hospitalizarlo, pero sí indicarle un control por el urólogo y realizarle un estudio en forma ambulatoria.
Es habitual que la mayor parte de los cálculos (90%) migren espontáneamente, dependiendo del diámetro y la ubicación de estos al momento del diagnóstico. En efecto, aquellos menores de 5 mm y ubicados en el tercio distal, por lo general, son expulsados antes de los 10 días. Si miden entre 5 y 10 mm, el 60% de los pacientes logran la migración y expulsión espontánea del cálculo.
La indicación para intervenir quirúrgicamente se dará con la presencia de dolor recurrente, sobre todo si no hay progresión del cálculo o se asocia con hidronefrosis. En cálculos de mayor tamaño (mayores de 10 mm), la expulsión espontánea es poco frecuente, por lo cual la primera opción para estos pacientes es la cirugía.
Si a la obstrucción producida por la litiasis se asocia con infección de la vía urinaria, independientemente del tipo, el tamaño y la ubicación del cálculo, se considera drenar la vía urinaria de forma quirúrgica con urgencia, dependiendo del estado clínico del paciente, y por la vía que el urólogo estime más conveniente. Además, se inicia el tratamiento antibiótico según el urocultivo.
La urgencia quirúrgica está determinada tanto por la grave repercusión sistémica de la infección (sepsis) como por el estado hemodinámico y la repuesta clínica al manejo médico instaurado. Esto es especialmente más grave en pacientes monorrenos.
Entre las opciones de manejo quirúrgico de la litiasis renal se encuentran las siguientes:
En la actualidad, constituye la alternativa cada vez menos usada. Antes se usaba para tratar a más del 95% de los pacientes quirúrgicos, pero, hoy en día, se utiliza más la ureterorrenoscopia flexible más láser holmium.
Los aparatos de litotricia se distinguen por la forma en que generan esta energía (electrohidráulicos, electromagnéticos, piezoeléctricos), por su sistema de focalización del cálculo (ecográfico o radiológico) y por el sistema de acoplamiento entre la unidad generadora y el paciente. Algunos aparatos permiten utilizar sedación endovenosa, mientras que otros requieren anestesia formal.
El éxito del tratamiento depende del tamaño del cálculo, su conformación y ubicación. Es imprescindible que el paciente pueda expulsar los fragmentos. La conformación y la dureza de los cálculos determina la posibilidad de su fragmentación. En cuanto a la dureza y la posibilidad de fragmentación, se enumeran en orden decreciente: cálculos de cistina, de fosfato de calcio, de ácido úrico, de oxalato de calcio y de fosfato de amonio.
La facilidad de fragmentación con fuentes de energía láser bajo visión directa de los cálculos y la mínima tasa de complicaciones, asociadas con su condición resolutiva y frecuentemente ambulatoria, explican por qué la ureterorrenoscopia flexible ha desplazado actualmente a las otras alternativas terapéuticas en el manejo de la litiasis urinaria.
Las alternativas quirúrgicas endoscópicas son las siguientes:
1- Ureterorrenoscopia flexible más láser holmium: corresponde a un procedimiento en el que, por vía endoscópica, se aborda el uréter desde el meato uretral en la vejiga, avanzando hasta el riñón, si es necesario, utilizando un instrumento flexible por el que se logra visualizar el cálculo y fragmentarlo. Se usan litotriptores endocorpóreos (láser, ultrasonido, electrohidráulico) para extraer el cálculo completo o por fragmentos. Casi siempre se realiza con anestesia general. En la mayoría de los casos, estos pacientes no requieren hospitalización; si la necesitan, será de alrededor de 3 días y se reintegran a su trabajo antes de una semana. Este procedimiento es la primera opción y deja como una alternativa a la litotricia extracorpórea en la litiasis renal o ureteral. Tiene una eficacia cercana al 100%. La morbilidad asociada es baja (5%) y, usualmente, se debe a bacteriemias, hematurias y tromboflebitis; menos frecuentes son las lesiones del uréter.
2- Nefrolitotomía percutánea (Figura 11). Corresponde al abordaje renal directo por vía percutánea posterior. Requiere la realización de una punción renal, habitualmente de los cálices inferiores, bajo control radiológico o ecográfico y dilatación del trayecto percutáneo, por medio de los dilatadores de Alken, además del paso de un nefroscopio para la visualización directa de los cálculos en la pelvis renal, los cálices o la unión pieloureteral. También es un procedimiento complejo en su montaje, requiere anestesia general y radiología intraoperatoria, y su morbilidad es semejante a la cirugía abierta. Sin embargo, le ofrece al paciente una recuperación con menos dolor y una hospitalización más corta (entre 4 y 5 días), con una reincorporación a su trabajo de forma rápida. Por vía renal percutánea, se pueden extraer o fragmentar cálculos piélicos o caliciales que, por su tamaño, no se logran tratar con ureterorrenoscopia. También se ha planteado esta técnica para los cálculos coraliformes parciales, en forma combinada con la ureterorrenoscopia, para extraer los fragmentos residuales.
Hasta hace 25 años, está era la alternativa más frecuente para resolver los cálculos a cualquier nivel. Hoy representa menos del 1% de los procedimientos para litiasis urinaria y, en general, se reserva para los casos en los que las otras técnicas han fallado. Requiere poca tecnología en el quirófano y, por lo tanto, se puede realizar en mayor cantidad de centros, pero necesita más entrenamiento en el cirujano. Le ofrece al paciente igual tasa de éxito que la cirugía mínimamente invasiva, pero con un postoperatorio más largo, con una reinserción laboral más tardía.
La cirugía abierta de riñón permite la extracción de cálculos de la pelvis por pielotomía, como por el parénquima renal por nefrotomía radiada. En el caso de los cálculos coraliformes completos o incompletos, se realiza una apertura renal a través del parénquima por la convexidad en la línea avascular, abriéndolo en dos partes, lo que se conoce como nefrolitotomía anatrófica.
Por esta vía, se logra extraer cálculos complejos que se forman y rellenan los cálices y la pelvis renal con un aspecto de coral. Esta técnica requiere el clampeo de la arteria renal e isquemia transitoria, y la incisión y sutura del parénquima, vasos intrarrenales y cálices.
Si a lo anterior se suma la infección y el daño renal que habitualmente acompañan a estos pacientes, se entenderá lo complejo del procedimiento, a pesar de ser de gran eficacia para remover todos los cálculos y fragmentos en una sola operación. La estadía postoperatoria es de 8 a 9 días y requiere reposo postoperatorio de entre 4 y 6 semanas.
La morbilidad de la nefrolitotomía anatrófica está generada por el gran traumatismo del tejido renal en el transoperatorio.
Durante el postquirúrgico, se puede evidenciar por hematuria, sangrado de la herida quirúrgica o del drenaje retroperitoneal y la filtración de orina perirrenal, lo que puede causar infección de la herida quirúrgica, además de la pérdida de la función renal, la cual puede llegar hasta al 30%, con el riesgo de recidiva litiásica a los 5 años.
Conclusión respecto del tratamiento quirúrgico Siempre será la primera opción el manejo conservador del paciente con cólico renal, teniendo en cuenta que se le debe dar, durante 4 semanas, tiempo en el que hay que definir si el cálculo fue expulsado. No se debe olvidar que la desaparición de los síntomas puede ser consecuencia de la expulsión o de la obstrucción total de la vía urinaria (Figura 12).
Como se indicó anteriormente, existe la opción de llevar a cirugía un paciente con cólico renal, pero no todos los cálculos tienen la misma indicación de cirugía. Hay algunas razones por las cuales se cambia el manejo inicial y se decide el manejo quirúrgico como la primera opción, a saber:
1- Litiasis complicada: es la litiasis que se encuentra asociada con infección y que requiere manejo quirúrgico como primera opción.
2- Obstrucción total: las personas con evidencia de exclusión renal deben ser llevadas a manejo quirúrgico, que depende del tipo de litiasis, por lo cual se debe establecer la dureza del lito, su radiolucidez, su ubicación y su tamaño. El manejo que se utiliza es la derivación de la unidad renal. Según las características anteriores, se definirá el tipo de energía y el equipo que se utilizará: rígidos (Figura 13), flexibles (Figura 14), láser, neumáticos o ultrasónicos (Figura 15).
3- Cálculos renales: litotricia extracorpórea o ureterorrenoscopia flexible más láser holmium.
Médico cirujano con mas de 20 años de experiencia. Especializado en una Universidad del Valle. Miembro activo de la Sociedad Colombiana de Urología.
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