Tradicionalmente la cistectomía radical en mujeres implica la extirpación del útero, trompas de Falopio, ovarios, pared vaginal anterior y uretra además de la vejiga.
Sin embargo, una resección amplia puede resultas en disfunción tal como dispareunia, pared vaginal escorzada, pobre lubricación y dificultad orgásmica. Además, para las mujeres con neo vejiga ortotópica, la uretra se conserva y se anastomosa a la bolsa ileal, lo que con frecuencia resulta en hipercontinencia y retención urinaria.
Puede ocurrir prolapso de órganos pélvicos por la interrupción y denervación de musculatura del piso pélvico y vaginectomía anterior y como resultado la reparación vaginal puede conducir a una angustia significativa para las mujeres.
Desafortunadamente, no existen estudios prospectivos sobre estos temas específicos en mujeres y los estudios retrospectivos a menudo explican la experiencia en un solo centro y existe sesgo de lo que recuerda la paciente.
La resección radical sigue el principio clásico Halstediano de una resección en bloque para maximizar el control del cáncer. La letalidad del cáncer en vejiga perpetúa este dogma; la escisión radical equivale a márgenes quirúrgicos negativos y mejora la supervivencia del paciente. Sin embargo, hasta el 20% de los pacientes pueden tener nódulos positivos por patología. Por el contrario, aproximadamente una cuarta parte de los pacientes que recibieron quimioterapia neo adyuvante puede no tener cáncer de vejiga detectado microscópicamente, y menos del 5% de las neoplasias implican a los ovarios.
Los resultados del diámetro opuesto deberían darnos idea para repensar el beneficio de la Cistectomía “radical” y estar abierto para preservar rutinariamente los órganos no afectados, como se hace a menudo en otras enfermedades.
Salvar el útero y los ligamentos suspensorios asociados pueden prevenir el prolapso de órganos pélvicos y proporcionar soporte posterior para la anastomosis neo-vesicouretral. Esto a su vez, puede mejorar la hipercontinencia que se produce por la sospecha de retorcimiento de la anastomosis neo-vesicouretral. Perdonando los ovarios, aunque en la mayoría de pacientes posmenopáusicas, todavía proporciona niveles bajos de andrógenos y estrógenos, hormonas que podrían afectar el deseo sexual, y la salud ósea y cardiovascular.
Salvando la vagina anterior la pared evita el acortamiento de la vagina, lo que conduce a una impenetrabilidad en las relaciones sexuales o, en el mejor de los casos, a la dispareunia por estrechamiento vaginal y mala lubricación vaginal. La preservación de los nervios cavernosos puede mejorar la congestión de la pared vaginal y su lubricación, que a su vez puede conducir a menos dolor en las relaciones sexuales, mejorar la satisfacción sexual y aumento del deseo.
Se sabe que la actividad sexual está asociada con bienestar emocional, cognición, mejores relaciones y calidad de vida a largo plazo. La cistectomía radical preservadora de nervios con preservación uterina fue sugerida por primera vez en 2001 y descrita al detalle por Bhatta Dar et al. En 2007.
Las 2 diferencias clave de una cistectomía radical tradicional son la ubicación de la incisión peritoneal y la movilización de la vejiga en referencia al parametrio. La incisión peritoneal es más anterior (fig.1) que permite la disección de la pared posterior de la vejiga de la pared anterior de la vagina. El plano puede desarrollarse tan distalmente como el cuello de la vejiga posterior. (fig. 2), con la salvedad de que cualquier evidencia de tumor en la parte posterior del cuello dela vejiga debe impedir tal disección y márgenes quirúrgicos con riesgo positivo.
En ausencia de tumor en cuello posterior de la vejiga y/o uretra, permite que toda la pared vaginal anterior sea conservada, así como su soporte uretral, que es particularmente beneficiosa para las pacientes que se someten a una reconstrucción ortotópica. En términos del parametrio, que contiene los nervios cavernosos, uterinos y arterias vaginales (fig.3), la vejiga puede ser movilizada y diseccionada de forma segura de estas estructuras de la misma manera como una cistectomía radical ahorradora de nervios de prostatectomía.
A pesar de la descripción de este procedimiento hace una década y media, sigue siendo poco común en la práctica quirúrgica. Una teoría es que como la mayoría de las pacientes con cáncer de vejiga son mayores de edad, la función sexual no es una prioridad y por lo tanto no es foco de una discusión preoperatoria. De hecho, los oncólogos urólogos omiten habitualmente preguntar a sus pacientes sobre la actividad sexual en comparación con pacientes masculinos.
Sin embargo, estudios previos han demostrado incluso que las mujeres posmenopáusicas son sexualmente activas y la mayoría quiere más asesoramiento preoperatorio. La optimización de la salud sexual de las mujeres tras someterse a una cirugía que le cambiará la vida puede ser publicado previamente con un modelo biopsicosocial con intervenciones procesables (fig.4).
Establecer la línea base en la función sexual preoperatoria y la evaluación prospectiva de los resultados funcionales con preguntas específicas de género es primordial. Identificar las barreras para la recuperación de la función sexual entre las pacientes con cáncer de vejiga y el compromiso del equipo multidisciplinario para la supervivencia al cáncer está atrasado.
Actualmente, tenemos una perspectiva por un estudio de encuesta multiinstitucional que evalúa estas mismas preguntas entre mujeres sometidas a cistectomía radical por cáncer de vejiga en los Estados Unidos patrocinado por Bladder Red de Defensa del Cáncer (BCAN). Para asegurarnos de que los elementos de nuestra encuesta sean relevantes, comprometimos al paciente de BCAN con defensores al principio del proceso para revisar las preguntas de la encuesta y realizar entrevistas cualitativas con cada defensor. Un tema común que surgió de este ejercicio es la expresión de alivio de que alguien estuviera finalmente preguntando sobre función sexual y reconociendo que este tema necesita más estudio.
De forma esporádica, publicaciones anteriores han perfilado el conocimiento de dicha brecha, revisaron la anatomía e instan a más datos prospectivos. Esperemos que este estudio prospectivo siente las bases fundamentales en los que se basen futuros estudios. La cirugía es una forma de arte en constante evolución, y para mejorar la atención, necesitamos estudiar prospectivamente los resultados para evitar recordar sesgos y obtener perspectiva tanto del cirujano como del paciente.
Además, debemos comprometernos y ser defensores de la investigación en pacientes donde se utilice un enfoque multidisciplinario, y lo más importantes es tener la mente abierta para mejorar la supervivencia al cáncer.
* Con información de la AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION
Médico cirujano con mas de 20 años de experiencia. Especializado en una Universidad del Valle. Miembro activo de la Sociedad Colombiana de Urología.
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