Escrito por: Bradley C. Gill, MD, MS. Cleveland, Ohio.
La reunión anual del 2019 de la AUA mostró grandes avances acerca del entendimiento de la fisiopatología, diagnóstico y manejo de la hiperplasia prostática benigna (HPB) y los STUI. Fueron más de 115 presentaciones relacionadas con este tema y este artículo destaca algunos de los mensajes para llevar a casa derivados de los excelentes trabajos presentados.
Un gran número de presentaciones mencionaron la obesidad relacionada con la inflamación (MP06-01) y su impacto en la patogénesis de HBP, incluyendo un cambio a la respuesta de estrógenos en el tejido con HBP y el potencial tratamiento relacionado con el manejo dirigido a los receptores de estrógenos (MP06-02) en futuros esquemas tratamiento.
De forma similar, la desregulación de las hormonas metabólicas leptina (MP06-08) y ghrelina (MP06-12) en el síndrome metabólico también demostró su influencia en el crecimiento prostático y aumento en el tono del músculo liso. Debido a que el aumento de peso y el síndrome metabólico relacionado se vuelven más prevalentes, es muy importante entender la forma en que estos problemas tienen un impacto en las condiciones urológicas.
Un estudio nacional a gran escala analizó los patrones de práctica de los urólogos y no urólogos en el diagnóstico de STUI (PD19-10). Los médicos de primer contacto fueron 6.2 veces menos propensos a realizar un examen digital rectal y 2.0 veces menos propensos a realizar un examen urinario durante su evaluación. Adicionalmente, solo los urólogos prescribieron anticolinérgicos o agonistas beta-3 para el manejo.
En lo que respecta al impacto del tratamiento de HBP, se evaluó el cambio clínico relevante en el Índice Internacional de Síntomas Prostáticos (I-PSS, por sus siglas en inglés) después de la ablación con vapor (MP01-02). La magnitud en la disminución del puntaje en el I-PSS asociado con una mejoría de un punto en la calidad de vida fue significativamente mayor en los hombres con I-PSS más alto antes del tratamiento. Esto se mantuvo estable después de 4 años y sugirió que los hombres podrían percibir el beneficio del tratamiento de HBP relacionado con la severidad total de su condición de base.
El mito de que el uso de la tamsulosina se asocia a demencia, fue desacreditado (PD19-03). En un análisis basado en una población, se evaluó el uso de tamsulosina (u otro agonista alfa adrenérgico) y resultó ser un factor protector contra del diagnóstico de demencia. Específicamente, tamsulosina confirió un consiente de riesgo de 0.71 (95% CO 0.64-0.78).
Fue presentado un estudio prospectivo, controlado con placebo con mirabregon para vejiga hiperactiva en hombres con HBP quienes ya estaban con tamsulosina (LBA-03). Comparado con placebo, el agregar el mirabregon disminuye significativamente el número de micciones por día (-2.00 vs -1-62, p=0-039) así como los episodios de urgencia (-2.9 vs 2.24, p=0.004) pero no mejora el I-PSS (-5.7 vs -5.6, p=0.812).
Se presentaron los resultados a 2 años de seguimiento de la embolización arterial prostática con señales de que el tratamiento solamente debe ser considerado en centros con la experiencia suficiente e infraestructura para realizarlo (PD24-05). La cohorte analizada logró mejorías considerables en el I-PSS y calidad de vida de acuerdo a sus niveles basales y a los 24 meses, aunque aceptaron que la pérdida durante el seguimiento fue sustancial.
En el Reino Unido se analizó el levantamiento uretral (urethral lift) en hombres con retención urinaria y se encontró beneficio (PD24-09). En particular, casi el 80% de los hombres mostraron mejorías en los estudios de micción a los 3 meses de seguimiento con mejorías promedio de 11.5 puntos en el I-PSS y 2.3 puntos en Calidad de Vida.
Los resultados en cuanto a función sexual de la ablación con vapor de agua fueron comparados contra aquellos provenientes del estudio MTOPS (Terapia Médica de Síntomas Prostáticos) a los 3 años (PD10-10). Comparado al medicamento, la ablación con vapor de agua tiene menos repercusiones en el deseo sexual, función eréctil y función eyaculatoria. No hubo diferencias significativas en la función sexual entre la ablación y el brazo de placebo del MTOPS. Además, los índices de progresión de la HPB fueron 0.8% post-procedimiento y 4.0% a 4.8% en el brazo de medicamentos.
En un estudio similar con resultados a los tres años del estudio inicial prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo se compararon los resultados del levantamiento prostático-uretral y ablación con vapor de agua (PD19-04). Utilizaron metodología estadística para normalizar los resultados a los brazos de placebo en cada estudio, las mejorías en el I-PSS y Calidad de vida de los 3 a los 36 meses no fue diferente entre los tratamientos. Sin embargo, cuando se compararon los mismos tratamientos en otra presentación, los índices de re-tratamiento a los 3 años fue significativamente menor en la ablación con vapor de agua que en el levantamiento prostáticouretral (78.8% vs 90.6%, p=0.006, MP45-12).
En la reunión se discutió un tratamiento relativamente nuevo para HPB, la ablación jet con agua. Fue presentado el estudio WATER II, el cual evaluó esta modalidad en próstatas de 80 a 150 cc (PD10-12). Fueron reportados los resultados objetivos y los reportados por los pacientes en cuanto a mejoría clínicamente relevante, preservaron la función eyaculatoria más de 4 de 5 hombres.
Sin embargo, debido a que se evitó la fulguración endoscópica postoperatoria utilizando la tracción de la sonda, los índices de transfusión, así como la estancia hospitalaria fueron apreciables.
Un estudio aparte comparó los resultados del WATER II con aquellos derivados del estudio WATER de glándulas de 80 cc o menores (MP01-01). Aunque las mejoras en el I-PSS en las glándulas grandes (promedio 107cc) y menores (54.3 cc) no difirieron significativamente, las próstatas grandes presentaron un índice de transfusión a los 30 días de 10% (casi 6% en el postoperatorio) y un índice de reoperación de 3.9% en el estudio WATER II.
Acerca de otros abordajes quirúrgicos para el manejo de HPB, múltiples estudios comparativos colocaron varios abordajes frente a frente. Estos incluyeron comparaciones de los abordajes endoscópicos de enucleación con diferentes fuentes de energía (incluyendo varios tipos de láser y corriente eléctrica bipolar), abordajes de prostatectomía simple (abierta, laparoscópica y robótica), así como diferentes fuentes de energía para la resección transuretral.
Los distintos abordajes como la vaporización, resección y enucleación también fueron comparados. Aunque numerosos, las conclusiones en general de estos estudios, fueron las mismas. Los resultados son los mejores cuando se elige el abordaje adecuado de acuerdo con el tamaño prostático, configuración prostática, características del paciente y la habilidad del cirujano.
Revista oficial de noticias de la Asociación Estadounidense de Urología y la Confederación Americana de Urología.
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