Escrito por: Ryan S. Hsi, MD. Naschville, Tennessee
La presentación de los estudios de imagen en el AUA2019 incluyó 3 sesiones de podio y de poster, 3 pláticas plenarias y 6 trabajos de última hora. No sorprende que los métodos de imagen son relevantes en todas las áreas de la urología y numerosos estudios en otras sesiones traslaparon los temas relacionados con imagenología. Los siguientes son los resúmenes de lo más destacado en imagen del AUA2019.
EL Micro-Ultrasonido (micro-US) podría mantener la promesa de mejorar el tratamiento del cáncer de próstata sobre el ultrasonido transrectal convencional. El micro-US utiliza frecuencias de ultrasonido más altas (29 MHz) que el ultrasonido convencional (7 a 12 MHz), lo cual permite una mejor resolución por debajo de 70 μm.
Los investigadores reportaron en 1,676 hombres aleatorizados 1:1 en biopsia de próstata guiada con micro-US o US convencional sin el diagnóstico de cáncer de próstata. (PD23-04). Los índices de detección de cáncer clínicamente significativo fueron significativamente mayores en el micro-US (43.7% vs 36.6%, p=0.02).
Además, el micro-US con biopsias dirigidas podría ofrecer sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, comparable con la imagen por resonancia magnética multiparamétrica (IRMmp) (PD23- 03). Esta tecnología podría adoptarse rápidamente, con menos costos y complejidad que la biopsia por fusión con IRM para el diagnóstico de cáncer de próstata.
El acceso renal percutáneo guiado con ultrasonido para la nefrolitotomía percutánea continúa evolucionando en cuanto a técnica y entrenamiento. Tres grupos reportaron que la combinación combinada y la dilatación solo con ultrasonido son seguros y factibles (MP79- 11, MP80-16, MP80-17). El acceso al polo superior comparando las técnicas guiadas con US vs fluoroscopía demostraron menor índice de lesión pleural (5.2% vs 9.4%) y menor tiempo quirúrgico, aunque los índices de complicaciones globales fueron similares (MP17-08).
Aunque la curva de aprendizaje para el acceso guiado por US aún es un problema, un grupo reportó que esta habilidad es apta para ser enseñada, y no hubo diferencias en cuanto a los intentos exitosos cuanto se compararon a los residentes de diferentes años (MP35-06). Otro grupo reportó acerca del desarrollo de un método de evaluación basado en la competencia para guiar la educación de los residentes y el grado de habilidad en el ultrasonido (MP80-19).
Las oportunidades de disminuir la radiación permanecen como un punto de interés entre las presentaciones en imagenología. A pesar del desarrollo de evidencia que soporta al ultrasonido como número uno en la evaluación de una sospecha de litiasis en el departamento de urgencias, el empleo de la tomografía aún es alto.
En un estudio transversal de adultos que se presentaron en 70 departamentos de urgencias en Carolina del Sur entre 1996 y 2017, la TAC se realizó en el 72.8% de las consultas en urgencias comparada con USG en el 3.5% (MP08-02).
De estos episodios que incluyeron al menos 2 visitas consecutivas a urgencias, el 79.1% representó una oportunidad para disminuir el uso de una TAC (Fig.1)
En la experiencia reportada con la TAC solamente renal, particularmente para la vigilancia de litos renales, su uso se tradujo en una disminución en promedio de radiación aproximadamente de 50% (MP08-01). La dosis efectiva promedio en el cuerpo completo disminuyó un 41%.
Diferenciar una masa renal benigna de una maligna utilizando un estudio de imagen convencional contrastado puede ser difícil. Las características en cuanto a forma y textura de los tumores renales fueron evaluadas con la TAC multifase (MP80-10).
Este sistema de radiómica fue aplicado a 135 pacientes con 94 masas malignas y 41 masas benignas. El área bajo la curva (ABC) utilizando la forma y textura (0.88) fue significativamente mayor que en el ABC utilizando solamente la forma (0.64) o la textura (0.82) sola (p=0.05).
La capacidad diagnóstica del puntaje de posibilidad de células claras (ccLS, por sus siglas en inglés) basado en la IRMmp (MP80-11). En 109 pacientes con 124 masas renales, el ccLS demostró una precisión general de 89.6%, sensibilidad de 92.3% y especificidad de 85.1%.
La capacidad diagnóstica del ccLS mejoró conforme el estadio clínico aumentó. Este hallazgo podría quizás ayudar a identificar a los candidatos para vigilancia activa y ayudar a evitar las biopsias de masas renales en lesiones con ccLS mayores o avanzadas.
Finalmente, el uso del SPECT/CT utilizando los agentes de imagen mitocondrial como el 99mTcsestamibi diferencia los oncocitomas renales benignos y los tumores híbridos oncociticos/cromófobos de tumores renales con otras histologías. Un meta-análisis de 3 estudios publicados e información no publicada provenientes de una sola institución (167 en total) demostró una sensibilidad y especificidad combinada de 86.6% y 89.1%, respectivamente (MP14-02).
Fueron 11 presentaciones acerca de los métodos para mejorar el procesamiento de imágenes utilizando el aprendizaje profundo e inteligencia artificial. Un grupo reportó acerca del desempeño de una red neural convolucional para interpretar la IRMmp de la próstata con la clasificación PI-RADS (Sistema de Datos y Reportes de la Imagen Prostática) v2.
Este sistema de puntaje semiautomático clasificó lesiones de bajo riesgo (PI-RADS 2,3) vs riesgo mayor (PI-RADS 4,5) con 88% de precisión por paciente comparado con un radiólogo experto, el estándar de oro.
Otra presentación se enfocó en el uso de una red neural profunda para predecir el cáncer de próstata en la IRM utilizando una geometría espacial y patología de la biopsia obtenidos con biopsias con fusión IRM-US como verdad fundamental (PD60-05).
El desempeño de este modelo de red neural convolucional poco supervisado demostró un área bajo la curva de 0.78. Estos métodos tienen el potencial de mejorar su consistencia en cuanto a la clasificación de PI-RADS y mejorar la detección de cáncer con la IRM falso-negativa.
El papel del PET/CT con 18F-fluciclovina para cáncer de próstata continúa en definición. Este radiotrazador parece ser de utilidad en el estadiage pre-tratamiento en el cáncer de alto riesgo con especificidad alta en la detección de ganglios linfáticos metastásicos (PD23-08).
En hombres con recurrencia bioquímica, el PET/CT con 18F-fluciclovina tiene un bajo rendimiento cuando el antígeno prostático específico (APE) es menor a 0.5 ng/ml pero mejora cuando el APE es mayor. (MP36-18, MP13-01, MP80-05, fig.2).
También existe un papel potencial para el PET/CT con 18F-Fluciclovina para guiar la oligometastasectomía, incluso con niveles bajos de APE en recurrencia (PD60-12). (fig.2).
El PET con 68GA-PSMA parece mejorar el estadiage inicial en la enfermedad de alto riesgo, permite la clara detección en la recurrencia bioquímica y potencialmente permiteuna cirugía radio-guiada para la disección ganglionar de salvamento.
Un estudio evaluó el PET con 68GA-PSMA (fusión con ultrasonido transrectal en 54 pacientes con biopsia de próstata negativa previa y una IRMmp equivoca (PI-RADS v2, 2 o menor) o con contraindicación para una IRMmp (MP36-20).
El análisis ROC realizado para puntos de corte óptimos demostró que un SUVmáx (valor estándar de captación) mayor a 5.4 y una proporción SUV mayor a 2.2 podría identificar clínicamente cáncer de próstata significativo (Gleason 7 o mayor) con una precisión de 85.9% y 91.5%, respectivamente.
Otro grupo realizó un estudio prospectivo, de un solo brazo y comparativo con PET/CT con 18F-Fluciclovina y 68GA-PSMA para localizar de forma temprana la recurrencia bioquímica después de prostatectomía radical sin terapia de salvamento (APE 0.2 ng/ml o mayor a 2.0 ng/ml o menor) (LBA-21).
Los índices de detección fueron significativamente menores con 18F-fluciclovina que con 68GA-PSMA en la región pélvica (8% vs 30%, p=0.003), para cualquier lesión extrapélvica (0% vs 16%, p=0.008) y por paciente (26% vs 56%, p=0.003).
Estos datos le dan soporte al PET/CT con 68GA-PSMA como modalidad de imagen de elección para pacientes con recurrencia bioquímica temprana.
Revista oficial de noticias de la Asociación Estadounidense de Urología y la Confederación Americana de Urología.
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