El diagnóstico y manejo del cáncer de próstata siempre está en evolución

El diagnóstico y manejo del cáncer de próstata siempre está en evolución

 

Escrito por: Sanjay Patel, MD. Oklahoma City (Oklahoma).

El contenido educacional de las reuniones de la AUA siempre es abundante, este año, las sesiones de cáncer de próstata no fueron la excepción. El diagnóstico y manejo del cáncer de próstata siempre está en evolución. He destacado algunos de los más sobresalientes y clínicamente relevantes aspectos de las sesiones de cáncer de próstata de la AUA2019.

Debido a que la epidemia de opioides continúa como una crisis nacional, los patrones del uso de opioides en el postoperatorio después de una prostatectomía fueron mencionados en varias presentaciones. Los patrones de consumo de opioides después del egreso hospitalario (Tabletas de 5 mg de oxicodona) fueron descritos en 117 pacientes sometidos a prostatectomía robótica (MP10-02).

Solo el 52% de los pacientes tomaron 0 tabletas y el 91% tomo menos de 10, lo que sugiere que los médicos deben limitar las cantidades de narcóticos después del egreso hospitalario y utilizar parámetros como el puntaje de dolor reportado por el paciente hospitalizado y consumo de narcóticos hospitalarios para guiar las cantidades al momento del egreso.

En la experiencia estatal en Michigan, la colaboración MUSIC y el Blue Cross Blue Shield, incentivó a los urólogos al permitirles el modificador 22 para prostatectomía si participaban en la vía de optimización del dolor con solo 6 tabletas de 5 mg de oxicodona al egreso (PD58.02).

Después de la implementación de esta vía, el consumo promedio de opioides después del egreso fue de 3 tabletas, otra vez sugiriendo que, con una implementación adecuada, una forma de limitar el uso estándar de opioides es posible después de la prostatectomía.

Se ha presentado un aumento exponencial de muertes relacionados con los opioides durante las últimas 4 décadas, con más del 75% de los opioides provenientes/robados de amigos y familiares (MP33-03). La experiencia presentada al disminuir el número de narcóticos prescritos en forma de tabletas de 40 a solo 2 después de la implementación de un protocolo formal de reducción de opioides.

Además, “el uso persistente de opioides después de la prostatectomía es la complicación quirúrgica No. 1”. Estos estudios demuestran que los urólogos pueden hacer su parte para disminuir el problema del abuso de opioides con una adecuada asesoría, implementación de vías de disminución del uso de opioides postoperatorios y limitación de narcóticos después del egreso hospitalario.

Las pruebas de líneas germinales se han incorporado en las guías de cáncer de ovario y mama ya que estas pueden proveer información importante que puede guiar la toma de decisiones, la búsqueda de cánceres secundarios e identificación de miembro de la familia que se encuentra en potencial riesgo de la enfermedad. Fueron presentados datos muy alentadores acerca de la prueba de líneas germinales en el cáncer de próstata (MP54-12).

Uno de cada 10 hombres con cáncer de próstata metastásico tiene mutaciones de reparación del DNA en la línea germinal, con BRCA1/2, ATM con una asociación con el aumento en el grado en la vigilancia activa, y una peor sobrevida global y cáncer específica en los pacientes sometidos a tratamiento local por cáncer de próstata.

Desde el punto de vista ético, los Actos de No-discriminación de Información Genética prohibe a los seguros de salud y el empleo de discriminación. Sin embargo, no previene la discriminación en lo que respecta a la vida, discapacidad y el asegurar el tratamiento a largo plazo.

Últimamente, las pruebas de línea germinal en el cáncer de próstata se han convertido en un componente en el manejo del paradigma que representa el cáncer de próstata para los urólogos y se debe comprender que existen pros y contras de la prueba conforme se obtiene más información.

Los estudios de imagen molecular en cáncer de próstata han avanzado durante los últimos años con agentes metabólicos (Fluciclovina, colina, etc.) así como los agentes dirigidos a los receptores (receptores de andrógenos, antígeno de membrana específico de cáncer de próstata (PSMA) etc.). Estos agentes han sentado las bases para numerosos estudios de imagen para caracterizar mejor la extensión de la enfermedad después de la recurrencia bioquímica posterior al tratamiento primario para enfermedad loco-regional.

Se presentaron datos de alta calidad acerca del estudio molecular con Galio (Ga) PSMA PET. En un estudio prospectivo de 635 pacientes con recurrencia bioquímica después de prostatectomía radical o radioterapia, se presentaron valores predictivos positivos altos en el PET GaPSMA de 84% a 92% en una cohorte con un 75% de índice de detección global en pacientes con recurrencia bioquímica de cáncer de próstata y una mediana de antígeno prostático específico (APE) de 2.1ng/ ml.

Notablemente, existió un gran porcentaje (40%) de pacientes con enfermedad extrapélvica en todos los niveles de APE (incluso en niveles tan bajos como menor a 1ng/ml). Además, del 30% de los pacientes con enfermedad confinada a la pelvis  una minoría presentaron positividad para PSMA en el lecho prostático.

En general, los estudios bien diseñados y aleatorizados que evalúan el manejo quirúrgico del cáncer son pocos y distantes entre sí. Se presentaron los resultados del estudio CALGB90203, el cual aleatorizó a 788 hombres con enfermedad de alto riesgo localizada a recibir prostatectomía radical vs 6 ciclos de quimioterapia neoadyuvante con docetaxel con hormonoterapia con un liberador de hormona luteinizante seguido de prostatectomía radical (LBA-12).

El punto final primario de evaluación fue la sobrevida libre de progresión bioquímica a los 3 años definida como un APE mayor a 0.2 ng/ml. Mientras que no hubo diferencia en la sobrevida libre de progresión bioquímica (0.87 vs 0.82, p= 0.13 en neoadyuvancia vs prostatectomía, respectivamente), existió una diferencia significativa en la sobrevida libre de progresión bioquímica cuando se extendió el periodo total de seguimiento.

Para destacar, una porción considerable de pacientes (42%) recibió terapia adicional cuando el APE llegó a 0.2 ng/ml, lo cual hace muy difícil la interpretación del punto primario final de evaluación. Estar libre de falla a tratamiento fue también mejor en el brazo de neoadyuvancia con 38% vs 25% en el brazo de prostatectomía.

Se realizará un análisis más adelante para determinar el impacto de la neoadyuvancia en la reducción del volumen tumoral y estado de los márgenes quirúrgicos, también se realizará el análisis molecular de tejidos para identificar los potenciales patrones de resistencia/ susceptibilidad quimio-hormonal.

Es incuestionable que se presentaron una gran cantidad de investigaciones de alta calidad en el AUA2019 y que no fueron incluidos en este resumen. Debido a que es difícil recapitular todos los hallazgos, siempre es muy emocionante observar como madurará y mejorará nuestro entendimiento en el diagnóstico y manejo del cáncer de próstata.