Escrito por: Christopher Koprowski, MD. Newmark, Delaware y Amirali Salmasi, MD, MSCR. San Diego, California.
Los avances en la investigación del cáncer de vejiga continúan llenos de entusiasmo conforme se va descubriendo más en todos los aspectos de la enfermedad, desde las ciencias básicas hasta el diagnóstico y manejo subsecuente. ¿En dónde estamos parados ahora?
Los avances en genómica e inmunología han generado mucho ruido en casi todos los cánceres urológicos, de los cuales el cáncer de vejiga no es la excepción. Los investigadores han sido conducidos a subtipos moleculares de cáncer de vejiga invasor a músculo que podría tener implicaciones profundas en el tratamiento (MP38-06).
Específicamente, los investigadores han identificado variantes como la firma inmune basal enriquecida y la firma inmune basal suprimida. Se encontró que la variante de la firma inmune basal suprimida tiene mayor resistencia a la quimioterapia y peores resultados de sobrevida en pacientes sometidos a quimioterapia neoadyuvante (QNA) después de la cistectomía radical (CR).
Los biomarcadores están aún en investigación, con un énfasis en los biomarcadores de vesícula extracelular (PD13-07), objetivos moleculares urinarios (PD18-05) y objetivos de metilación con base en orina (PD18-07), todos estos podrían más adelante refinar y mejorar la estratificación de riesgo en el cáncer de vejiga no invasor a músculo.
En cuanto al diagnóstico, los investigadores han propuesto reanalizar como abordamos a los pacientes con hematuria con un esquema de estratificación (puntaje de riesgo de cáncer en hematuria) que busca refinar de mejor manera las guías actuales para el abordaje de estos pacientes centradas principalmente en la edad y tipo de hematuria mediante la incorporación de factores específicos de riesgo del paciente como el género y la presencia de tabaquismo (PD66-06).
Con excelente precisión discriminatoria (AUC 0.835, 95% CI 0.789-0.880) y una especificidad del 30.5% comparado con un 12.6% (Guías de la AUA), el puntaje de riesgo de cáncer en hematuria podría ayudar a definir el futuro de las guías de abordaje.
Se han propuesto nuevos criterios de vigilancia activa para el cáncer de vejiga de bajo riesgo en un estudio de 91 pacientes al momento de la recurrencia (PD18-08). La mayoría tienen una recurrencia solitaria menor a 5 mm y fueron seguidos con cistoscopia/citología bianual.
Observamos un interés significativo y énfasis en el cáncer de vejiga no invasor refractario al bacillus Calmette-Guérin. En una era de escases nacional de BCG se vuelve imperativo tener opciones de tratamiento, ya sea con nuevas terapias blanco, inmunoterapias o quimioterapias intravesicales.
El agente único penbrolizumab podría tener un papel en este espacio. Un estudio de 103 pacientes (refractarios a BCG con carcinoma in situ (CIS) con o sin enfermedad papilar) demostró índice de repuesta completa (RC) a los 3 meses de 38.8% (95% CI 29.4%-48.9%), aunque no sin un grado3/4 de índice de eventos adversos de 12.6% (MP43-01).
Un adenovirus oncolítico (CG0070) fue protocolizado en pacientes con cáncer superficial y refractario a BCG en 67 pacientes con RC de 44%, 30% y 23% a los 6, 12 y 18 meses, respectivamente (MP43-02).
Los subgrupos de CIS tuvieron índices peores de RC. Los marcadores de retinobalstoma o de control podrían mejorar la selección de pacientes en este escenario. La quimiohipertermia conductiva demostró resultados prometedores también en los pacientes refractarios a BCG. La quimiohipertermia conductiva postoperatoria (sistema Combat BRS) fue estudiado con un análisis retrospectivo y multicéntrico de 87 pacientes con puntos finales primarios de análisis de sobrevida libre de recurrencia y libre de progresión (PD13-10).
La sobrevida libre de recurrencia a los 12 meses fue de 55% y a los 24 meses fue de 48%. La sobrevida libre de progresión a los 24 meses fue 95%, con una subestratificación del CIS demostrando un índice a los 6 meses de 57% con 1 instancia de progresión de la enfermedad.
Una novedosa IL-15 basada en un complejo de proteína inmunoestimuladora (N-803) fue investigada en un estudio de etiqueta abierta, de un solo brazo y multicéntrico fase 2 de BCG intravesical más N-803 en cáncer de vejiga superficial refractario a BCG (LBA18). Los resultados tempranos son prometedores, con un índice de RC de 89% en 18 pacientes con patología de CIS después de 3 meses y 77% de enfermedad de alto grado Ta/T1 en 13 pacientes evaluados a los 6 meses con un perfil de efectos colaterales relativamente favorable.
Otro tema importante de enfoque fue la quimioterapia neoadyuvante (QNA) antes de la cistectomía radical en la enfermedad invasora a músculo. La selección del paciente para QNA ciertamente puede ser más refinado más adelante. Este análisis condicional a los 6 meses demostró un mayor riesgo de muerte (HR 1.31, 95% CI 1.23-1.39 y HR 1.22, 95% CI 1.11-1.35, ambos p <0.001) y disminución en la media de sobrevida general (23.5 vs 32.2 meses, p<0.001 y 19.3 vs 32.2 meses, p<0.001 y 19.3 vs 22.3 meses,p=0.218) en pacientes tratados con QNA+CR comparado con CR sola, para enfermedad pT3 y `pT4, respectivamente (MP32-07).
El retraso en la CR en pacientes que no responden a la QNA podría tener implicaciones serias y esta cohorte de pacientes necesita ser mejor definida. La variante de células escamosas (VCE) específicamente, también fue estudiada en el escenario de QNA.
En 105 casos con VCE, la QNA tuvo mayor índice de pT0 (44 vs 7.5%, p<0.0001), menor persistencia de VCE en la cistectomía (44% vs 65%, p= 0.061), menos ganglios positivos (28% vs 25.3%, p= 0.079), menor densidad promedio de ganglios linfáticos (9.6 % vs 26.1%, p=0.001) y menores recurrencias (12% vs 41.3%, p= 0.0074) (MP38-02).
En un estudio de 4783 pacientes derivados de la Base de Datos Nacional de Cáncer, la proporción con enfermedad pT0 fue mayor con QNA comparado con la CR sola en ambos grupos, con CCE (7.5% vs 1%, p<0.01) y carcinoma urotelia (14% vs 4%, p<0.01) (PD52-04).
Los preditores para pT0 incluyeron CCE (OR 0.42, 95% CI 0.24-0.74, p<0.01) y el uso de QNA (OR 3.72, 95% CI 3.29-4.22, p<0.01). La QNA significativamente mejoró la sobrevida (HR 0.81, 95% CI 0.77-0.86, p <0.01) sobre la CR sola para el carcinoma urotelial pero no para el CCE (HR 0.93, 95% CI 0.67-1.30, p=0.69).
Finalmente, la factibilidad y seguridad de la prehabilitación antes de la cistectomía radical fue destacada dado los altos índices de readmisión después de esta operación. Cincuenta y cuatro pacientes se acumularon en 4 semanas de supervisión, escalando la fuerza preoperatoria y el programa cardiovascular, el cual demostró una mejoría en la actividad funcional y calidad de vida después de la intervención la cual fue sostenida 90 días después de la cirugía (PD52-07). El índice general de complicaciones fue de 43% con un índice de readmisión del 20%.
El futuro de la investigación en el cáncer de vejiga es prometedor, el AUA2019 en Chicago ciertamente nos permitió conocer nuevos datos muy interesantes y futuras vías de investigación.
Revista oficial de noticias de la Asociación Estadounidense de Urología y la Confederación Americana de Urología.
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