Los mejores láseres Ho: YAG (Holmium: itrioaluminio-granate) hoy en día permiten a los urólogos poder elegir entre una amplia gama de configuraciones de litotriptores.
Están incluidas las de energías de pulso bajo a altas (0.2 a 6.0 J) y frecuencias de pulso bajo a altas (hasta 100 Hz), así como la capacidad de elegir duraciones de pulso cortas, medias o largas (150 a 1.300 μs).
Además, las características especiales como la tecnología Moses ™ de Lumenis, el modo de estabilización de Olympus® o la tecnología de canasta virtual de Quanta System reducen la retropulsión, hacen que nuestra vida sea más fácil y mejoran el rendimiento quirúrgico.
Esta evolución continua del láser Ho: YAG, con la capacidad de fragmentar o pulverizar cualquier tipo de cálculo urinario y la capacidad de cortar, coagular, ablacionar, enuclear y vaporizar tejidos, hace que el láser Ho: YAG sea el más seguro, versátil y el tipo de láser más exitoso utilizado actualmente en urología.
Sin embargo, ha aumentado el interés en una nueva tecnología láser para litotricia, llamada fibra láser de tulio (TFL), con afirmaciones de ser varias veces más eficiente que el actual estándar de oro.
Mientras que el láser Ho: YAG usa una lámpara de destello y una varilla de cristal láser de varios milímetros de espesor que contiene iones de holmio (la ganancia media) para generar la radiación láser Ho: YAG, el TFL usa diodos láser modulados electrónicamente y una fibra láser (que contiene iones de tulio) para generar la radiación TFL. El TFL se llama láser de fibra ya que el láser se origina dentro de una fibra.
La tecnología TFL ofrece la gama más completa y flexible de parámetros láser entre los litopriptores láser con frecuencias de pulso superiores a 2,000 Hz, energías de pulso muy bajas a muy altas (0.005 a 6.0 J) y duraciones de pulso cortas a largas (200 a 12,000 μs) (ver tabla). La eficiencia de ablación del cálculo por parte de TFL, es hasta 4 veces mayor que la del láser Ho: YAG, para parámetros láser similares con implicancias asociadas con la velocidad y el tiempo de operación.
Con respecto a la nueva filosofía de litotricia láser, es decir, la capacidad de pulverizar cálculos urinarios, el TFL supera al láser Ho: YAG, produciendo no solo una mayor cantidad de polvo sino también una mejor calidad de polvo con partículas mucho más finas (menos de 0.1 mm)
Con el TFL, la retropulsión también se reduce significativamente y algunas veces incluso está ausente. Dado que la radiación TFL se origina dentro de un núcleo de fibra muy delgado (10 a 20 μm de diámetro), la tecnología TFL podrá utilizar fibras láser más pequeñas (tan pequeñas como núcleos de 50 μm) con las ventajas resultantes en irrigación, el alcance de deflexión y reducción de la retropulsión, y efectos (in)directos sobre accesibilidad, visibilidad, eficiencia y tiempo quirúrgico. También presenta futuras posibilidades de miniaturización de instrumentos.
Otra ventaja del TFL es la menor cantidad de degradación de la fibra láser, que tiene una cantidad significativamente menor de quemado de la punta de la fibra y permite que las fibras regulares de núcleo pequeño (200 μm) se utilicen de manera segura bajo diámetros de flexión extremos (como 9 mm) y con configuraciones de alta potencia de 50 W.2 Similar al láser Ho: YAG, el TFL también se puede utilizar al menos tan eficientemente para otras aplicaciones de tejidos blandos, como la enucleación prostática (ThuFLEP).
Ya se han realizado intentos para determinar los parámetros óptimos para la litotricia, usando el TFL.4 Sin embargo, dado que ahora tenemos altas frecuencias sin precedentes y energías de pulso significativamente más bajas a nuestra disposición con la posibilidad futura de utilizarlas a través de fibras láser más delgadas, los parámetros de litotricia TFL ideal están lejos de establecerse y deben determinarse en futuros estudios basados en la experiencia clínica.
Sin embargo, hay más ventajas que solo el rendimiento quirúrgico. Las máquinas TFL actuales, como Urolase SP+ de IPG Corporación Medica o el sistema láser SOLTIVE ™ de Olympus, son 7 veces más pequeñas y 8 veces más livianas que los sistemas de primera de línea de láser Ho: YAG (ver figura). Estos sistemas son tan pequeños que pueden caber fácilmente dentro de una torre de endoscopia con el otro equipo quirúrgico, dispositivos y monitor de video, ahorrando así un valioso espacio en la sala de operaciones.
Estos sistemas también consumen casi 10 veces menos energía que un sistema láser Ho: YAG de alta gama (800 a 1,000 W en lugar de 10,000 W). Además de ser más ecológico, el TFL funciona con cualquier toma de corriente estándar en comparación con otros sistemas Ho: YAG que necesitan una fuente de alimentación dedicada y pueden requerir una revisión de la instalación eléctrica de la sala de operaciones o limitar su uso a ciertas sala de operaciones modificadas.
Para ilustrar mejor esta ventaja, la electricidad consumida por un simple secador de pelo del hogar, sería suficiente para alimentar al menos 2 máquinas de litotriptores TFL al mismo tiempo. A diferencia de los sistemas Ho: YAG que requieren fuentes de alimentación de alto voltaje para las lámparas de destello, los sistemas de alineación óptica multiparte y los sistemas de enfriamiento por agua, complejos y ruidosos con múltiples piezas móviles, el TFL tiene una construcción simplificada sin sistemas de alineación óptica complejos y sin piezas móviles, y con un sistema de enfriamiento simple y silencioso con ventilador.
Por lo tanto, el desgaste de estas máquinas será bajo y los costos de mantenimiento deberían ser mínimos en comparación con los láseres Ho: YAG. Además, a pesar del excelente perfil de seguridad de Ho: YAG, el TFL es aún mejor en muchos aspectos, por ejemplo, para pacientes, instrumentos y cirujanos.
Es cierto que el láser Ho: YAG ha resistido la prueba del tiempo y merece justamente su lugar como el estándar de oro actual para la litotripsia endoscópica láser. Sin embargo, las ventajas del TFL sobre el láser Ho: YAG son simplemente demasiado extensas para ser ignoradas.
El TFL parece ser una alternativa real al láser Ho: YAG con el potencial de derrocar su hegemonía de una década y convertirse en un verdadero gran cambio sobre litotricia láser.
Mirando hacia atrás a los notables parámetros posibles del TFL, uno se pregunta si no estamos más cerca del sueño del Prof. Joel Teichman de “tener un láser con el ajuste de duración de pulso más largo posible, con la más baja energía de pulso de ablación de piedra y con la frecuencia más alta posible, como de un billón.”
Entonces debemos preguntarnos, ¿estamos listos para el futuro? Porque el futuro ya está aquí.
Revista oficial de noticias de la Asociación Estadounidense de Urología y la Confederación Americana de Urología.
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