La enucleación prostática con láser de holmio está en difusión y consolidación como técnica para tratar la obstrucción infravesical.
Como toda técnica en evolución, su ejecución se ve influenciada por la experiencia del cirujano y su interpretación de los planos anatómicos. La técnica clásica establece una secuencia en la cual el plano posterior es desarrollado de manera predominante antes de abordar la cara anterior. Sin embargo, variaciones en este orden podrían ofrecer ventajas en términos de orientación y control quirúrgico.
En la prostatectomía radical abierta, la disección de la cara anterior de la próstata permite identificar un plano corto clave para la preservación de la continencia, al favorecer la conservación de la longitud uretral y del complejo esfinteriano.
Basado en este principio, se plantea que en HoLEP es posible reproducir este concepto utilizando el verum montanum como referencia anatómica, permitiendo una marcación anterior más cercana al cuello vesical y potencialmente favoreciendo la preservación esfinteriana.
Se realiza una incisión por detrás del verum montanum en la cara anterior, profundizando hasta identificar claramente la cápsula prostática. Confirmado el plano, se redirige la disección hacia la cara posterior.
Posteriormente, se progresa hacia el techo prostático (horas 9 y 3), liberando el puente mucoso desde las caras laterales hacia el plano previamente abierto.
Se avanza en dirección al cuello vesical. Esta apertura anterior precoz modifica la dinámica del procedimiento al mejorar la orientación desde etapas tempranas.
La disección temprana del techo permite delimitar la superficie capsular superior antes de la completa movilización del adenoma. Este paso es especialmente útil en próstatas voluminosas, evitando la pérdida de referencias anatómicas y la sensación de “masa flotante”.
Se continúa la disección de forma circunferencial siguiendo el plano capsular. La referencia anterior previamente establecida facilita la progresión posterior de manera más controlada y predecible.
El cuello vesical se aborda en una fase avanzada del procedimiento, cuando el adenoma se encuentra ampliamente movilizado. Esto permite una mejor visualización del trígono y menor tensión tisular.
La liberación se realiza desde las caras laterales hacia el piso, respetando los meatos ureterales. En la cara anterior puede realizarse un corte desde cuello hacia ápex para definir profundidad y evitar perforaciones.
Esta variación técnica puede ser particularmente útil en:
En presencia de fibrosis o cirugías previas, la técnica debe adaptarse según los hallazgos intraoperatorios.
La modificación propuesta no altera los principios fundamentales de la enucleación prostática, sino que reorganiza la secuencia de disección. La apertura anterior precoz permite mejorar la orientación espacial y facilitar el reconocimiento del plano capsular.
Desde una perspectiva práctica, esta variación puede contribuir a una mayor seguridad en la disección y a una mejor preservación funcional, aunque estos aspectos deben ser evaluados en estudios comparativos.
La liberación anterior precoz en HoLEP constituye una alternativa técnica basada en principios anatómicos sólidos. En la experiencia del autor, mejora la orientación, facilita la disección y optimiza el flujo del procedimiento, especialmente en próstatas de gran tamaño. Se requieren estudios sistemáticos para validar su impacto en resultados funcionales y quirúrgicos.
Médico cirujano con mas de 20 años de experiencia. Especializado en una Universidad del Valle. Miembro activo de la Sociedad Colombiana de Urología.
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