Cáncer de riñón

PorAmerican Urological Association

Cáncer de riñón

Compartir

Escrito por: Kara N. Babalan, MD. Shreverport, Louisiana.

El AUA 2019 exhibió excelentes investigaciones en el podio de cáncer de riñón y en las sesiones de póster moderado. Los temas más comunes en aproximadamente 180 presentaciones fueron las biopsias de masas renales (BMR), estudios de imagen, vigilancia activa, nefrectomía parcial (NP) para tumores mayores de 4 cm, resultados de la función renal, imágenes para seguimientos, predictores y resultados y respuesta a la terapia sistémica, así como la nefrectomía de citoreducción (NC).

Algunas de estas presentaciones se encuentran en este resumen. Múltiples estudios demostraron que la BMR disminuye el tratamiento de lesiones con histología benigna (PD07-09, MP14-04, MP14-05).

Comparando la BMR con las biopsias de otros órganos, la BMR es muy parecida o incluso mejor (MP31-15). Técnicas de imagen novedosas están bajo investigación para diferenciar entre tumores benignos y malignos e identificar tumores agresivos. El SPECT/CT con Sestamibi puede diferenciar el oncocitoma y los tumores híbridos de otras histologías con sensibilidad y especificidad de 87% y 89%, respectivamente (MP14-02).

La TAC de características radiómicas puede discriminar entre carcinoma de células renales (CCR) sarcomatoide del no sarcomatoide, con 93% y 94% de sensibilidad y especificidad, respectivamente (MP19-02).

El índice de reforzamiento máximo en fase temprana (PEER, por sus siglas en inglés), el índice de diferencias en la intensidad de señal entre las fases contrastadas tempranas y tardías para la porción de reforzamiento tumoral comparado con la corteza renal, puede distinguir entre el oncocitoma y el CCR cromófobo con un 95% de precisión.

Una medición automatizada de la TAC fue desarrollada para el valor PEER (MP19-01). De 141 masas renales, se biopsiaron 35 con CD117 positivos, con tumores oncocíticos confirmados de ser oncocitoma mediante PEER y fueron sometidos a vigilancia activa. De todos los casos biopsiados que fueron tratados quirúrgicamente, ninguno presentó histología benigna (MP14-06).

La historia natural de los angiomiolipomas (AMLs) indica que estos tumores pueden ser observados de forma segura. En una revisión retrospectiva de 593 AMLs, la mayoría de las lesiones crecieron lentamente independientemente de su tamaño (0.25 cm por año) y la mayoría de pacientes que requirieron intervención fueron por una presentación sintomática (MP14-01).

Para un AML menor a 4 cm y 4 cm o mayor, el número de tratamientos requeridos para prevenir una intervención/evento agudo fue de 82 y 16, respectivamente. En pacientes con mutaciones en la línea germinal en vigilancia activa, los tumores con mutaciones en BAP1 y VHL tienen los índices más rápidos de crecimiento, mientras que las alteraciones en FLCN y MET presentaron los índices más lentos (PD07-04).

En el registro multiinstitucional de VA denominado DISSRM, la indicación más común de intervención fue el índice de crecimiento (50%) y la preferencia del paciente (48%), lo que destaca la importancia de aconsejar adecuadamente al paciente para el manejo de la ansiedad en los que son candidatos apropiados para vigilancia activa (MP14-10).

Un reporte retrospectivo derivado de una base de datos multicéntrica demostró que la NP robótica es factible para pacientes con tumores cT3a bien seleccionados. Los resultados primarios de márgenes negativos, tiempo de isquemia caliente menor a 25 minutos y no complicaciones se lograron en el 64%, y la función renal optima de 90% o mayor, estimada por tasa de filtración glomerular y no incremento en el grado de insuficiencia renal crónica (IRC) se logró en el 41% (MP37-08).

Múltiples grupos reportaron resultados oncológicos similares entre la NP y la nefrectomía radical (NR) para tumores mayores de 4 cm,  aunque con más complicaciones después de la NP y peores resultados funcionales después de la NR (MP42- 17, MP37-07, MP42-20, PD41-05).

La compensación funcional del riñón contralateral después de la NR es debido a aumento en el volumen parenquimatoso (10% dentro de los 12 meses) y la eficiencia de la filtración (MP31-05). El índice de Albúmina creatinina urinaria como una medida de proteinuria puede predecir la IRC después de la NR y la NP (MP31-12).

En una evaluación del riesgo de hipertensión y el aumento en la hipertensión comparada con la NP, la NR se asoció con un mayor índice de hipertensión de nuevo inicio y empeoramiento de la hipertensión comparada con la NP (HR 1.40 y HR 1.18, respectivamente, p>0.001, MP42-13).

En 268 pacientes en vigilancia con radiografía de tórax derivados del DISSRM, 12% presentaron un hallazgo accionable en la imagen basal o durante su seguimiento, la cual fue más comúnmente un nódulo pulmonar (63%) o tiroideo (25%) (PD07-05). Ningún paciente fue diagnosticado con CCR metastásico, lo que provoca el cuestionamiento de la utilidad de la radiografía de tórax en estos pacientes.

En el caso de CCR localmente avanzado no metastásico, 1 de cada 5 pacientes presentaron recurrencia fuera del templete estándar de imagen recomendado por las guías de la AUA y la NCCN® (PD46-08). Las imágenes de tórax, abdomen y pelvis identificarán a la mayoría de las recurrencias dentro de los primeros dos años después de la cirugía en estos pacientes.

Modelando los riesgos de recurrencia y la muerte no relacionada a CCR en el CCR no metastásico en cualquier edad, estadio, histología y estado funcional ECOG, un grupo demostró cuando puede descontinuarse la vigilancia (MP14-14). Por ejemplo, para un hombre de 50 años de edad con un ECOG de 0 y CCR de células claras pT1a, el riesgo de muerte no relacionada a CCR sobrepasa el riesgo de recurrencia a 4.4 años.

Múltiples estudios investigaron el marcador inflamatorio proteína C reactiva (PCR) como predictor de resultado a la terapia sistémica para CCR localizado y metastásico. Una PCR elevada se asoció con el desarrollo de novo del estadio III/IV de IRC después de la NP y la NR (MP31-16) y una peor sobrevida en la enfermedad localizada (MP19-10, PD41-11, MP14-16) y metastásica (PD03-06).

Los pacientes con enfermedad metastásica tratada con nivolumab podría caracterizarse en 3 grupos en base a la respuesta a la PCR, denominada respuesta-llamarada de PCR (25%), respuesta de PCR (37.5%) y no respuesta de PCR (37.5%) (MP25-09). Los de respuesta llamarada tuvieron la mejor respuesta con nivolumab con un promedio de disminución del 35% en el tamaño del tumor y un 63 % de respuesta objetiva comparada con los de respuesta a PCR (-8%,8%) y en los de no respuesta a PCR (+19,0%).

La PCR podría potencialmente ayudar a identificar pacientes para tratamiento adyuvante, estudios clínicos o un cambio en la terapia sistémica. Se realizó un análisis post hoc del índice de neutrófilos y plaquetasa- linfocitos (N/PLR) en pacientes incluidos en el estudio S-TRAC,1 el cual fue el único estudio adyuvante positivo.

Un NLR basal menor a 3 predijo que pacientes podrían beneficiarse del sunitinib adyuvante y un 25% o mayor disminución en el N/PLR a las 4 semanas predijo quien toleraría mejor la terapia (MP25-17). Inspirado por el estudio CAMARENA2, el cual demostró que el sunitinib solo fue no inferior a la nefrectomía seguida de sunitinib en el análisis de la intención de tratar, varios grupos examinaron la NR.

Dos estudios retrospectivos no encontraron diferencias o menor sobrevida en pacientes sometidos a NR seguidos de TKI comparados con TKI sola (PD03-04, MP25-05). En una comparación de pacientes sometidos a NR en la Base de Datos Nacional de Cáncer en el brazo de NR en el estudio CAMARENA, los pacientes en NCDB fueron más jóvenes, presentaron menos sitios de metástasis y tuvieron menor metástasis en pulmón/hueso/ganglios linfáticos que en el estudio CAMARENA (PD03-07).

Una encuesta de 210 pacientes con cáncer de riñón realizada por la Alianza para la Investigación del Cáncer de Riñón encontró que el 75% aún prefieren la nefrectomía aun después de saber los resultados del estudio CAMARENA (MP25-13). Cuanto el paciente viene a nefrectomía citoreductiva, la selección del paciente es lo más importante, y los médicos debemos balancear las preferencias del paciente con la mejor evidencia disponible.