Para los tumores de vejiga invasivos de alto riesgo, el patrón de oro para el tratamiento sigue siendo la extirpación total de la vejiga y el control de los ganglios linfáticos regionales locales.
La cistectomía radical es efectiva para pacientes con enfermedad invasiva localizada y confinada regionalmente, particularmente cuando se combina con quimioterapia preoperatoria. Sin embargo, los pacientes sometidos a cistectomía radical tienen una mediana de edad cercana a los 70 años y generalmente múltiples comorbilidades médicas.
La combinación de cistectomía radical, linfadenectomía pélvica y derivación urinaria plantea un gran reto para muchos pacientes con morbilidad perioperatoria significativa y una recuperación total que puede tomar varios meses.
Durante décadas se ha explorado el papel de la cistectomía parcial para controlar el cáncer de vejiga invasivo localizado, limitar las complicaciones perioperatorias y preservar la función de la vejiga nativa para limitar los cambios en el estilo de vida relacionados con la derivación urinaria.
Varios factores clave para la realización exitosa de la cistectomía parcial en pacientes con cáncer de vejiga invasivo se establecieron después de series tempranas documentadas una alta tasa de recurrencia (vesical, pélvica y a distancia) y el riesgo de implantación de la herida.
Las principales preocupaciones son la selección del paciente y la adherencia a los principios quirúrgicos adecuados. Múltiples estudios han aclarado que los tumores individuales más pequeños sin antecedentes previos de enfermedad multifocal o carcinoma in situ asociado son óptimos para la cistectomía parcial.
Además, deben mantenerse todos los principios quirúrgicos previamente establecidos para el tratamiento del tumor invasivo de vejiga, incluyendo la realización de una resección amplia del tumor y la grasa perivesical circundante para obtener un margen negativo; y controlar los ganglios linfáticos regionales.
El tumor debe estar óptimamente en una ubicación favorable, como la cúpula o el hemisferio superior de la vejiga. Dado que el cáncer de vejiga invasivo muscular T2 o T3 conlleva a un riesgo significativo de compromiso de ganglios linfáticos regionales, se debe incorporar una disección bilateral de ganglios linfáticos pélvicos con cistectomía parcial.
Un punto técnico que es particularmente relevante durante la cistectomía parcial para el cáncer de vejiga de alto grado es controlar la orina que se escapa desde dentro de la vejiga una vez que la vejiga se abre. En presencia de un tumor invasivo, es probable que la orina contenga células cancerígenas de alto grado con la capacidad de sembrar la pelvis y la herida si no se extirpan.
Para procedimientos abiertos se colocan esponjas quirúrgicas cuidadosamente alrededor del sitio de cistotomía para controlar la orina que sale de la vejiga. Esto sigue siendo crítico pero potencialmente más difícil durante un enfoque mínimamente invasivo.
Después de la cistectomía parcial la vejiga retenida debe ser seguida de cerca debido a la alta tasa de recurrencia reconocida dentro del urotelio restante. El cáncer de vejiga es un tumor relacionado con la exposición vinculada a la ingestión carcinogénica y la desintoxicación mediante la eliminación a través de la orina.
Las células que recubren el sistema colector se exponen a la orina con la fuerte concentración de sustancias cancerígenas que conducen a un campo de daño. Las enfermedades multifocales sincrónicas y metacrónicas son un sello distintivo de los pacientes con cáncer de vejiga.
La mayoría de las series han encontrado que después de la cistectomía parcial para el cáncer urotelial 28% a 48% de todos los pacientes experimentan recidiva en la vejiga retenida dependiendo de la duración del seguimiento y la selección del paciente, resultando en la necesidad de vigilancia de por vida, incluyendo cistoscopia, citología de orina e imágenes.
El objetivo de la vigilancia es identificar las recidivas lo suficientemente pronto como para implementar un tratamiento definitivo que minimice el riesgo de diseminación de una lesión recurrente. Es probable que la vigilancia estrecha detecte la mayoría de las recurrencias, pero no todas, con suficiente antelación para proporcionar un tratamiento eficaz.
Las recidivas invasivas musculares representan una proporción significativa de todas las recidivas identificadas después de la cistectomía parcial, incluso bajo estrecha vigilancia. A pesar de la cistectomía de rescate pacientes con recidivas avanzadas demuestran una supervivencia muy pobre.
Mientras que la cistectomía parcial puede facilitar la recuperación perioperatoria en comparación con la cistectomía radical y la derivación urinaria, médicos y pacientes deben entender que para lograr un buen control del cáncer es fundamental la selección adecuada del paciente y deben mantenerse todos los principios quirúrgicos establecidos.
La aplicación de una cuidadosa selección de pacientes, un seguimiento diligente y una cistectomía radical de rescate diferida en casos infructuosos con recidivas de alto riesgo en la vejiga, puede proporcionar una supervivencia a largo plazo razonable.
Revista oficial de noticias de la Asociación Estadounidense de Urología y la Confederación Americana de Urología.
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