La cistoscopia flexible con luz blanca es el estándar de atención para la vigilancia en el cáncer de vejiga no músculo invasivo.
En los EE. UU. la cistoscopia flexible con luz azul (BLFC) con hexaminolevulinato se aprobó en 2018 para la vigilancia del cáncer de vejiga. Se ha demostrado que BLFC es seguro, es bien tolerado por los pacientes y mejora las tasas de detección de tumores papilares y carcinoma in situ (CIS) en comparación con WLFC.
El hexaminolevulinato (comercializado como Hexvix® en Europa y Cysview® en los Estados Unidos) es un precursor de la porfirina fotoactiva que es absorbido preferentemente en las células tumorales. Cuando se instila en la vejiga, las células tumorales producirán una fluorescencia color rosa bajo luz azul (fig. 1 y 2). Se ha demostrado que la cistoscopia de luz azul (BLC) aumenta la detección y disminuye la recurrencia en NMIBC en comparación con la cistoscopia de luz blanca (WLC) sola.
Como resultado, su uso está incluido en las guías de la AUA / Sociedad de Urología Oncológica del 2016 como Grado de recomendación B, en detección de carcinoma urotelial. Antes de 2018, BLC solo estaba disponible en los EE. UU. para su uso con equipos de cistoscopia rígida y, por lo tanto, el uso se limitaba principalmente a sala de operaciones (OR). Los desplazamientos frecuentes a sala de operaciones hicieron que la cistoscopia con luz azul no fuese práctica para la vigilancia de rutina.
El uso de BLFC en la clínica puede proporcionar un realce de la visualización en el entorno ambulatorio. En el estudio prospectivo multicéntrico de fase III de 2018 de BLFC, 304 pacientes con NMIBC de riesgo intermedio y alto fueron evaluados con cistoscopia flexible de luz blanca y azul en la clínica durante el primer control.
Las lesiones sospechosas se biopsiaron posteriormente en la sala de operaciones. Se detectaron más lesiones con luz azul, con el 20,6% de las lesiones detectadas solo con BLFC (p <0,0001). CIS se detectó en 5 de los 26 pacientes solo con luz azul. Varios casos de CIS detectados con luz azul tuvieron estudios citológicos negativos. Se encontró que Cysview es bien tolerado con solo bajos niveles de irritación incluso con el uso repetido.
Está bien establecido que BLC detectara más tumores y el tiempo de recurrencia es más largo que con la luz blanca sola. La esperanza es que, con la detección y el tratamiento temprano de lesiones pequeñas de alto grado o CIS, las tasas de progresión serán más bajas. Algunos datos apoyan este concepto.
En un nuevo análisis de una cohorte más antigua de luz azul rígida, usando la definición de progresión de estadio o grado del Grupo Internacional de Cáncer de Vejiga, Kamat y col. encontraron que el 17.7% de los pacientes tenían progresión con WLC y el 12.2% tenían progresión con BLC (p =0.085).4 Esto aún no se ha evaluado en pacientes con vigilancia BLFC.
¿Cuál es la mejor manera de incorporar BLFC en protocolos de vigilancia bien establecidos? Un panel de consenso ha recomendado el uso de BLFC para pacientes de riesgo intermedio en el primer control cistoscopio (3 meses) y en pacientes de alto riesgo en las primeras 2 cistoscopias (3 y 6 meses) y cada 6 meses durante los primeros 2 años. Los usos adicionales pueden ser para pacientes con citología positiva, lesiones cuestionables en WLC, durante la fulguración en consultorio y antes del inicio de la quimioterapia intravesical cuando se sospecha enfermedad residual.
Hay algunas consideraciones logísticas para adoptar BLFC en el entorno clínico. Los pacientes pasan aproximadamente 1 hora adicionales en la clínica debido al tiempo de permanencia intravesical de 45 minutos de Cysview antes de BLFC. La reformulación del contraste a partir de polvo toma solo unos minutos, pero debe instilarse mediante un catéter antes de la cistoscopia.
La realización del procedimiento es familiar para los urólogos y es similar al WLFC. Se requiere un sistema de succión, ya que la orina debe ser evacuada de la vejiga o puede interferir con la visualización creando un tono verde en la vejiga. La biopsia y la fulguración se pueden realizar de manera segura bajo luz blanca o luz azul usando equipo estándar.
La vigilancia después del bacilo Calmette-Guérin puede ser un desafío con WLFC debido a la inflamación y las inquietudes sobre una interpretación falso-positiva. En el estudio de fase III BLFC, se permitió a los pacientes someterse a evaluación 6 semanas después del tratamiento intravesical con bacilo Calmette-Guérin o quimioterapia. Las tasas de falsos positivos en los grupos de WLC y BLC fueron comparables al 9,1%.1 Es fácil realizar una biopsia inmediata en el tópico con cistoscopia de luz azul, eliminando potencialmente el traslado al quirófano por un hallazgo equívoco.
Un aspecto importante del estudio de fase III de BLFC fue la recopilación de resultados informados por los pacientes y los datos de satisfacción. Las actitudes de los pacientes fueron encuestadas antes y después de BLFC en la clínica, y nuevamente después de sala de operaciones para aquellos que se tomó biopsia. Se utilizaron cuestionarios validados para evaluar el dolor, la ansiedad y “si valió la pena”. A pesar del tiempo adicional y el cateterismo requerido, el 91% de los pacientes recomendaría luz azul y el 94% informó que volvería a recibir luz azul en la clínica y que fue un “valió la pena”.
Los pacientes informaron una disminución de la ansiedad después de la cistoscopia con luz azul debido a la sensación de que no se “perdió” nada en su evaluación. En un estudio nórdico, los médicos informaron un valor agregado con BLFC en varias áreas, como refutar o confirmar lesiones sospechosas, lesiones adicionales encontradas, confianza en que el paciente esté libre de enfermedad, y procedimiento en el consultorio y derivación precisa al quirófano.
La vigilancia con BLFC ofrece un nuevo enfoque para el manejo de NMIBC. Es seguro y efectivo para aumentar la detección de lesiones en la vejiga. En el futuro, se investigará de cerca el impacto en la progresión de la enfermedad y el número de procedimientos invasivos que sufren los pacientes. Esta es una nueva herramienta interesante en el arsenal del urólogo para tratar el NMIBC.
Revista oficial de noticias de la Asociación Estadounidense de Urología y la Confederación Americana de Urología.
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