Escrito por: Gopal L. Narang, MD y Davis P. Viprakasit, MD. Chapel Hill, North Carolina
Los pacientes con urolitiasis pueden presentarse con una variedad de síntomas y molestias, incluyendo dolor lumbar, hematuria, molestias del tracto urinario bajo e infecciones urinarias (IVU) recurrentes.
Esto puede ser emocionalmente agotador en la vida diaria. Para aquellos quienes eventualmente requieren un tratamiento quirúrgico, el dar asesoría acerca de lo que representa una cirugía exitosa puede ser difícil. Los pacientes frecuentemente atribuyen la causa de sus síntomas a la litiasis, esperando una resolución completa después del tratamiento.
La métrica convencional utilizada en los escenarios clínicos y de investigación para evaluar el éxito después de una cirugía por litiasis es el índice libre de lito. Sin embargo, este abordaje tiene sus fallas. Los índices libres de lito pueden variar en base a diferentes factores, incluyendo el tipo de modalidad de imagen utilizada para evaluar los litos residuales, el tiempo de evaluación y el criterio de definición para los fragmentos clínicamente significativos.
Además, no está claro si estar libre de lito correlaciona con la resolución de los síntomas, ya que muchos de los síntomas que experimentan los pacientes con litiasis son comunes en pacientes urológicos con otras etiologías.
Dada la intensidad de los síntomas en urolitiasis no podemos ignorar la perspectiva del paciente. Tendencias recientes hacia el conocer la perspectiva del paciente han ocasionado que se desarrollen medidas de los resultados centrados en los pacientes y la calidad de vida relacionada como primer plano.
Pacientes: Se reclutaron 70 pacientes con dolor espinal crónico provenientes de las clínicas del dolor afiliadas a la universidad.
Diseño: El diseño del estudio fue longitudinal, con evaluaciones pre y post-tratamiento.
La evaluación post-tratamiento se realizó aproximadamente 2 meses después del inicio del manejo.
Los participantes completaron el Cuestionario de Resultados Centrados en el Paciente y el Cuestionario de Seguimiento.
Resultados: en el pretratamiento, los requerimientos del paciente para percibir éxito fueron en un 58% la disminución del dolor, 61% disminución en la fatiga, 64 % disminución del estrés, y 66% de disminución en la interferencia de actividades diarias.
Estos criterios, derivados del uso de un abordaje de escalado directo, son más rigurosos que los criterios desarrollados utilizando otros métodos. Sin embargo, los pacientes ajustaron sus criterios de éxito con el tiempo volviéndose menos estrictos, y utilizaron estos criterios menos estrictos para realizar un juicio global de un tratamiento exitoso.
Utilizando un abordaje con escalas de comparación, el criterio de éxito para el dolor fue un cambio neto de 17.5 puntos (0-100 en la escala numérica). Apalancamos esta herramienta para evaluar lo que constituye éxito después de una cirugía de litiasis desde la perspectiva del paciente.
Buscamos determinar los factores más importantes del paciente para éxito quirúrgico, cambios en estos factores antes y después de la cirugía, y la cantidad de disminución de criterio requerido para el éxito quirúrgico.
En nuestra práctica, de forma rutinaria informamos a nuestros pacientes en el preoperatorio acerca de su carga litiásica, la probabilidad de resolver los síntomas y la relación de los litos residuales con la recurrencia y los índices de retratamiento. Después de que los pacientes con litos sintomáticos tuvieran un consentimiento informado, fueron evaluados de forma prospectiva antes y después de una nefrolitotomía percutánea o una ureteroscopía.
Utilizamos el CRCP modificado que elimina el dominio de fatiga e incluye preguntas para la hematuria, síntomas urinarios e IVUs. Los pacientes también fueron cuestionados acerca del nivel de importancia de estar libre de lito.
En nuestra cohorte, 59 opiniones de pacientes variaron acerca de la definición de éxito después de una cirugía de litiasis. Cuando preguntamos acerca de cuál era el factor único más importante de éxito quirúrgico, el 64% de los pacientes indicaron que el cese del dolor era el factor primario mientras que solo el 13% mencionó que estar libre de lito era el factor más importante (fig.1).
Cuando preguntamos acerca de los primeros 3 factores de éxito quirúrgico, la resolución del dolor abarcó el 85% de las respuestas. El regreso a las actividades diarias y estar libre de lito, representó el 44% y 29% de las respuestas, respectivamente. Debido a que la capacidad del paciente para manejar el dolor y continuar las funciones normalmente durante un episodio de litiasis son factores predominantes para la búsqueda de tratamiento, no sorprende que los factores de éxito quirúrgico estén fuertemente sesgados hacia disminuir y resolver estos síntomas.
A continuación, evaluamos el grado de requerimiento de disminución de síntomas para considerar el tratamiento como exitoso. Teóricamente, la resolución completa de los síntomas es el objetivo de cualquier intervención, pero en la práctica, esto es poco probable que suceda en todos los pacientes. Encontramos que en general, los pacientes requieren una reducción en gran medida de los síntomas con rangos del 64% al 94% en base a síntomas específicos para que la cirugía sea un éxito. Los pacientes que reportaron estar libres de dolor como su factor más importante requerido fue en promedio con el 78% de reducción de sus molestias para que la cirugía se considerara subjetivamente exitosa (fig.2).
Cuando comparamos el nivel deseado de disminución de los síntomas antes y después de la cirugía, no encontramos diferencias en los objetivos de síntomas reportados por el paciente. Estos hallazgos indican que la cirugía de litiasis por sí misma, no cambia el cómo los pacientes definen éxito o el nivel de disminución de síntomas requerido (fig.3).
Por último, encontramos que los pacientes que cumplen con sus criterios de éxito deseado en los dominios individuales, específicamente dolor, síntomas urinarios, estrés emocional e interferencia con la vida diaria, tuvieron mayor probabilidad de considerar su cirugía exitosa en general.
Se sabe que la urolitiasis tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes ya que ocasiona grandes niveles de estrés y ansiedad al compararlos con los promedios nacionales. Los síntomas de litiasis son intensos y recurrentes, y pueden frecuentemente ser debilitantes. Cuando se consideran los factores que son importantes para los pacientes para tener éxito quirúrgico, no sorprende el hecho de que reporten a la resolución de la sintomatología como lo más importante.
Nuestro estudio cambia el enfoque del éxito quirúrgico en el manejo de litiasis desde los puntos de referencia previamente utilizados hacia las métricas centradas en el paciente. Cuando la cirugía es exitosa no solo se habla del resultado de los procedimientos, sino que también de los deseos del paciente y sus expectativas.
Estas preferencias del paciente parecen estar basadas en un rango de factores, físicos y psicológicos, derivadas de experiencias pasadas, estado de humor y características de la personalidad entre muchos otros. Utilizando herramientas como el CRCP, los factores específicos que son importantes para cada paciente, pueden ser entendidos de una forma más clara. Finalmente, este proceso ayudará a mejorar la asesoría y manejo de expectativas antes de la cirugía.
Una limitación de nuestro estudio es que el CRCP está validado en la población con dolor crónico y no específicamente para pacientes con urolitiasis. Sin embargo, una gran proporción de pacientes con litiasis experimentan eventos de litiasis recurrentes y comparten algunas similitudes con pacientes con dolor crónico de varias maneras.
Trabajos futuros incluirán el uso de otras medidas de resultados centrados en pacientes como el cuestionario de Calidad de Vida de Wisconsin, en nuestra evaluación de factores del paciente de éxito. También investigaremos más adelante a aquellos pacientes quienes no consideran a la cirugía exitosa y los factores que fueron importantes para ellos.
En conclusión, los criterios de éxito reportados por el paciente en urolitiasis son variados y representan algo más que estar libre de lito. Los pacientes desean una buena reducción en una variedad de los síntomas pretratamiento para considerar su cirugía como exitosa. Comprendiendo la importancia de la disminución de los síntomas se puede ayudar a lograr una asesoría efectiva en el pretratamiento, tomar una decisión compartida y en general, la satisfacción del paciente.
Revista oficial de noticias de la Asociación Estadounidense de Urología y la Confederación Americana de Urología.
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