La historia natural del angiomiolipoma (AML) renal, comúnmente diagnosticado de forma incidental, aún es desconocida.
Escrito por: Gregory Nason, MD y Antonio Finelli, MD. Toronto, Ontario, Canadá
Históricamente, se ha recomendado el punto de corte de 4 cm de diámetro para manejo conservador o activo, debido al potencial mayor riesgo de ruptura y hemorragia en AML de mayor tamaño.
En la práctica contemporánea los procedimientos de invasión mínima como la embolización arterial selectiva o la ablación con radiofrecuencia son el estándar de manejo, con lo que se reserva a la cirugía para casos refractarios o emergentes. Las Guías de la Asociación Europea de Urología recomiendan vigilancia para la mayoría de los AMLs y únicamente considerar el tratamiento a los tumores más grandes, mujeres en edad reproductiva o para aquellos en los que el seguimiento o acceso a cuidados de emergencia podría ser inadecuado. Sin embargo no está claramente identificado cual es el punto de corte en cuanto al tamaño para la intervención.
Nuestro centro publicó previamente la historia natural y los índices de crecimiento del AML renal. Se han reportado índices de crecimiento entre 0.02 y 0.19 cm por año. Reportamos el seguimiento más largo de la historia natural y los índices de crecimiento del AML renal y los índices de intervención en una institución en donde el manejo inicial es la vigilancia de manera rutinaria.
Un total de 458 pacientes con 593 AMLs fueron identificados con una mediana de seguimiento de 65.2 meses. En general, 90.1% de los AMLs fueron de 4 cm o menores al momento del diagnóstico y el 90.8% de los pacientes fueron diagnosticados de manera incidental. Se requirieron 43 intervenciones en 34 AMLs (5.7%) incluyendo 30 embolizaciones, 7 cirugías y 2 ablaciones por radiofrecuencia. Tres fueron tratados con inhibidores mTOR y uno con nivolumab.
Las indicaciones para intervención incluyeron crecimiento (22) sangrado (6), ansiedad por parte del paciente (2) y dolor (2). El promedio de tamaño al momento de la intervención fue 4.9 cm. Cinco pacientes fueron tratados con AMLs menores a 4 cm y todos estos recibieron tratamiento electivo y por preferencia del paciente. De los 6 pacientes que presentaron hemorragia, 4 no tenían conocimiento de la presencia del AML. Tres de estos pacientes se presentaron de forma aguda con sangrado proveniente del AML y fueron sometidos exitosamente a embolización de emergencia. No se presentaron muertes debido a hemorragia.
La mayoría de las lesiones (94%) crecieron lentamente (índice de crecimiento menor a 0.25 cm por año). Al momento de la presentación el número de lesiones que deben ser tratadas de forma profiláctica para prevenir una hemorragia emergente serían 198. El número necesitado para tratar (AMLs menores a 4 cm) para prevenir una intervención electiva serían 82.
Nuestros resultados brindan información acerca de la historia natural de los AMLs. La mayoría son indolentes, de lento crecimiento y pueden ser vigilados de manera segura. La intervención sólo se requiere en una pequeña proporción y el tamaño no es necesariamente el predictor. La mayoría de los pacientes quienes requieren de intervención lo hacen al momento de su presentación.
La principal preocupación que enfrenta el urólogo con un paciente con AML es el cuándo intervenir debido al riesgo de una hemorragia significativa. En nuestra serie, la cual es la más grande reportada hasta la fecha, solo 3 pacientes se presentaron con la temida hemorragia retroperitoneal. Ninguno de estos pacientes tenía conocimiento previo de sus AML. Dos requirieron transfusión sanguínea al momento de la presentación y los 3 casos fueron embolizados de forma exitosa.
Ciertos pacientes deben ser seguidos de manera cercana, especialmente mujeres en edad reproductiva y pacientes con esclerosis tuberosa. Además de estos grupos, recomendamos vigilancia con ultrasonido anual y después aumentar a cada dos años para aquellos tumores pequeños y de lento crecimiento. Estos pacientes pueden potencialmente ser seguidos en su comunidad por su médico familiar con el consejo de re-referir al paciente si presenta síntomas o si existe algún cambio en el tamaño.
Revista oficial de noticias de la Asociación Estadounidense de Urología y la Confederación Americana de Urología.
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