En un intento por mejorar el control de la enfermedad de cáncer de próstata de alto riesgo, numerosos ensayos clínicos han añadido la privación de andrógenos o quimioterapia a la terapia local definitiva.
Se han investigado estrategias neoadyuvantes y adyuvantes en la enfermedad de alto riesgo para la prostatectomía radical y la radioterapia. La terapia de privación de andrógenos se ha convertido en un estándar de atención en el manejo del cáncer de próstata de alto riesgo tratado con radiación de haz externo con evidencia sólida para usar este tratamiento combinado en el entorno postoperatorio de la prostatectomía radical.
Con la identificación de la enfermedad de alto riesgo después de la prostatectomía radical, como la enfermedad localmente avanzada o Gleason de alto grado, estudios clínicos previos han apoyado el uso de la privación adyuvante de andrógenos sólo en presencia de metástasis ganglionar. Sin evidencia de metástasis ganglionar en el momento de la prostatectomía radical, la privación adyuvante de andrógenos no ha sido una terapia que cambie la práctica. Hasta la fecha, los estudios neoadyuvantes en la enfermedad de alto riesgo antes de la prostatectomía radical no han sido concluyentes.
Los estudios CHAARTED (Chemohormonal Therapy versus Androgen Ablation Randomized Trial for Extensive Disease in Prostate Cancer) y STAMPEDE (Systemic Therapy in Advancing or Metastatic Prostate Cancer: Evaluation of Drug Effectiveness) demostraron que la quimioterapia con docetaxel mejoró la supervivencia en hombres con cáncer de próstata de alto riesgo metastásico sensible a hormonas.
Antes de que se observaran estos resultados, la quimioterapia con docetaxel con prednisona se limitó al entorno metastásico resistente a hormonoterapia. Estos estudios positivos trasladaron a la quimioterapia a un inicio más temprano en el curso del cáncer de próstata progresivo y llevaron a un nuevo interés en la quimioterapia en combinación con la terapia local definitiva para el cáncer de próstata de alto riesgo.
Se ha planteado la hipótesis de que el docetaxel podría mejorar la supervivencia y otros resultados en hombres con cáncer de próstata de alto riesgo no metastásico. Se han publicado varios estudios utilizando quimioterapia adyuvante después de la prostatectomía radical.
Los pacientes fueron aleatorizados durante el post operatorio a 6 ciclos de docetaxel sin prednisona cada 3 semanas u observación. No hubo una diferencia significativa en el tiempo hasta la recidiva bioquímica, definida como un PSA superior a 0,5 ng/ml, o la supervivencia en los 2 brazos del ensayo. La supervivencia en el grupo de docetaxel fue de 43 meses frente a 46 en el grupo de vigilancia. El docetaxel sin privación combinada de andrógenos no mejoró significativamente la supervivencia libre de enfermedad bioquímica después de la prostatectomía radical.
Un grupo de estudio de los AV (Asuntos de Veteranos) ha informado sobre la adición de quimioterapia adyuvante a la atención estándar en cáncer de próstata de alto riesgo con docetaxel y prednisona vs observación.3 La privación de andrógenos no se utilizó en ninguno de los grupos para limitar la detención del ciclo celular que podría reducir el impacto del docetaxel en las células del ciclo celular. El estudio se quedó corto en la acumulación de pacientes con la inclusión de menos de la mitad de los pacientes totales previstos. El criterio principal de valoración fue la supervivencia libre de progresión con criterios secundarios de valoración de la totalidad, el cáncer de próstata específico y la supervivencia libre de metástasis y tiempo para la terapia de privación de andrógenos.
Los resultados no mostraron mejoría estadísticamente significativa en la supervivencia libre de progresión para la intención de tratar a la población en su conjunto. Sin embargo, algunos subgrupos como los hombres afroamericanos, T3b o enfermedad mayor y Gleason grado 7 o inferior tuvieron una mejoría estadísticamente significativa en la supervivencia libre de progresión en comparación con el grupo de atención estándar. El beneficio de supervivencia libre de progresión del docetaxel aumentó a casi 2 años en el subgrupo afroamericano.
Las reacciones adversas frecuentes que se cree que están relacionadas con la quimioterapia incluyeron neutropenia (43%), hiperglucemia (20%) y fatiga (5%), con neutropenia febril en un 2%. Se prevé un seguimiento del ensayo de los AV utilizando la genómica para definir mejor el efecto del tratamiento y las poblaciones objetivo de la quimioterapia.
Como se ha señalado, la radioterapia más la supresión de andrógenos a largo plazo es ahora una opción de tratamiento estándar para pacientes con cáncer de próstata localizado de alto riesgo. El estudio NRG Oncology RTOG 0521 asignó aleatoriamente a hombres para recibir supresión androgénica a largo plazo más radiación con o sin quimioterapia adyuvante con docetaxel.
Para pacientes con cáncer de próstata no metastásico de alto riesgo, la quimioterapia mejoró la supervivencia general del 89% al 93% a los 4 años con una mejor supervivencia libre de enfermedad y una reducción de la metástasis a distancia. Aunque no es un estudio de prostatectomía radical, es el primer ensayo que sugiere un beneficio potencial usando quimioterapia adyuvante con docetaxel en cáncer de próstata de alto riesgo.
En los próximos estudios de tratamiento adyuvante en cáncer de próstata de alto riesgo participarán bloqueadores de las vías del receptor de andrógenos de próxima generación como la abiraterona, la enzalutamida y la apalutamida, cada uno probado solo o en combinación con radioterapia. Estos estudios en evolución siguen el concepto de agentes en movimiento con un beneficio en la enfermedad avanzada a los estados tempranos de la enfermedad.
La medicina de precisión que utiliza el análisis genómico y otros medios puede proporcionar información sobre los pacientes que responderán a estas intervenciones específicas. En el futuro, estas estrategias predictivas podrían influir en las decisiones de tratamiento adyuvante, lo que conduciría a un aumento de la intensidad de los tratamientos cuando sea apropiado y a una disminución de la escalada del tratamiento para otros con menor riesgo.
En respuesta a la pregunta planteada inicialmente, “¿la quimioterapia adyuvante después de la prostatectomía es beneficiosa?” la respuesta es incierta. La quimioterapia postoperatoria con docetaxel parece beneficiar en el mejor de los casos a un pequeño subconjunto de pacientes. Sobre la base de los datos actuales, la quimioterapia tras la prostatectomía radical sigue siendo investigada.
Tal vez la próxima generación de bloqueadores de la vía del receptor de andrógenos y otros nuevos agentes moverá el uso de terapia adyuvante después de la prostatectomía radical de alto riesgo por delante.
Revista oficial de noticias de la Asociación Estadounidense de Urología y la Confederación Americana de Urología.
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