El término “Cáncer de Vejiga T1” incluye carcinomas que se encuentran en la categoría de cáncer de vejiga no invasor a músculo, el cual invade la lámina propia de la vejiga.
Escrito por: Donna Hansel, MD, PhD. La Jolla, California.
Esta definición es amplia e incluye diferentes subtipos y variantes de carcinoma de vejiga con un rango de hallazgos histopatológicos como el concomitante carcinoma urotelial in situ y la invasión angiolinfática.
Típicamente, el cáncer invasor es considerado como una enfermedad de alto grado en este escenario. Un tercio o la mitad de los casos de enfermedad T1 en la resección de tumor vesical transuretral inicial No Todo el Cáncer de Vejiga T1 es Igual progresan a invadir la muscular propia (músculo detrusor) o a desarrollar metástasis.1 Esta diferencia en los resultados ha provocado el interés en subclasificar al cáncer de vejiga T1, con lo que se podría identificar a pacientes quienes se beneficiarían quizás de un abordaje terapéutico diferente o más temprano.
Las ediciones más recientes de la Clasificación de Tumores del Sistema Urinario y Órganos Genitales Masculinos de la OMS y el manual de estadiage del Comité Conjunto Americano para el Cáncer recomiendan algunos puntos para la medición del carcinoma T1 durante la evaluación histológica, aunque no se ha definido un abordaje específico. Esta recomendación está basada en los hallazgos de numerosos estudios que demuestran que menos carcinoma T1, medido mediante la cantidad o profundidad de enfermedad invasora, está asociada con mejores resultados que más carcinoma T1. ¿Pero cuál es la mejor manera de evaluar el “menos” o “más”?
Publicaciones anteriores se han enfocado principalmente en la manera de cuantificar el componente invasivo del cáncer T1 en la revisión histopatológica. Un subconjunto de estudios realizados utiliza las referencias anatómicas de la vejiga, como la invasión profunda de la membrana basal o la relación con la muscularis mucosa, la delgada capa discontinua de músculo que se encuentra dentro de la lámina propia (fig.1). Las mediciones que están basadas en la orientación anatómica precisa en un espécimen fragmentado de la resección transuretral de tumor vesical resultan en un índice de falla hasta el 40% de los casos.
Otros abordajes para cuantificar la extensión del carcinoma T1 incluyen el uso de objetivos del microscopio para estimar las dimensiones del carcinoma, el uso de un micrómetro óptimo para medir la profundidad y extensión de la invasión del carcinoma, relativamente estima lo “focal” vs lo “extenso” del carcinoma invasor, la cuenta del número de células invasoras, entre otras cosas.
Una complicación más al comparar estos estudios fue que frecuentemente utilizan diferentes mediciones de resultados, incluyendo la sobrevida general, recurrencia, progresión a la invasión de la muscular propia y el desarrollo de metástasis. Dada la interdependencia de muchos de estos factores y al reto de comparar directamente los estudios que utilizan diferentes paradigmas de análisis, la elección de la mejor forma de medición para caracterizar la enfermedad T1 a nivel histopatológico es complicada.
Para abordar este tema en nuestra práctica, analizamos todos los carcinomas T1 e incluimos numerosas mediciones cuantitativas, con la incorporación de características histopatológicas adicionales como la necrosis, presencia de carcinoma in situ, enfermedad multifocal, presencia de muscular propia en el espécimen y la invasión angiolinfática. Utilizando un análisis multivariado determinamos que la medición de la longitud de lesión en conjunto de 2.3 mm o mayor, indicó significativamente mayor riesgo de progresión a invadir la muscular propia, independientemente de otras variables, esta medición no depende de la orientación del espécimen. Sin embargo, los estudios de validación serán importantes para determinar si esta métrica mantiene su valor en estudios prospectivos.
Aunque se ha realizado mucho trabajo en la cuantificación de las características histopatológicas de la enfermedad T1, otros factores parecen ser importantes. La morfología es una característica clave para el comportamiento invasor del cáncer de vejiga. En el contexto de un carcinoma urotelial invasor T1 la presencia de la diferenciación micropapilar, plasmocitoide y sarcomatoide ha sido asociada con un comportamiento agresivo de la enfermedad. De forma similar, el carcinoma de células pequeñas es una forma de crecimiento rápido y altamente maligna del cáncer de vejiga (fig. 2).
Estas formas de cáncer de vejiga podrían comportarse de manera agresiva cuando están presentes incluso en cantidades pequeñas, aunque estudios en curso buscan probar esta hipótesis. Sin duda, se ha recomendado recientemente reportar el porcentaje de cada variante presente en el carcinoma de vejiga para determinar si existe un límite de estas variantes histológicas que impactará negativamente en los resultados de los pacientes.
Aunque estos datos son ahora incorporados de forma rutinaria en los reportes de patología, el estimar el porcentaje frecuentemente es difícil de realizar con precisión. El uso de análisis digital de la patología podría ser necesario para realmente definir el riesgo del porcentaje de la variante con respecto a los resultados en pacientes con enfermedad T1. Además, múltiples variantes están plagadas por altos índices de variabilidad interobservador, lo cual confundiría el análisis, y estos están limitados a biomarcadores no objetivos para resolver estas discrepancias para su categorización.
Finalmente, el escenario molecular del cáncer de vejiga ha sido sujeto de intensa investigación durante la última década y podría ser relevante para determinar el riesgo de progresión en los pacientes con cáncer de vejiga T1. Además de la subtipificación molecular del cáncer de vejiga en general en subtipos luminales y basales, información relacionada con los conductores genómicos del medio de células inmunes, indicadores moleculares y respuesta a la quimioterapia y otros indicadores críticos del comportamiento de las células de cáncer continuarán emergiendo. La forma en que estos indicadores se incorporarán a los biomarcadores rutinarios de sangre, orina o tisular y el análisis genómico en el escenario de la enfermedad T1 aún está por determinarse, pero podría tener un potencial para redefinir el diagnóstico y los paradigmas terapéuticos.
En conclusión, los pacientes con cáncer de vejiga invasor a la lámina propia, o enfermedad T1, representan un reto clínico. Aunque muchos pacientes responden al manejo endoscópico y la terapia intravesical, en un grupo de pacientes existe el potencial de progresión a una enfermedad más avanzada. La habilidad para diferenciar pacientes con una mayor probabilidad de progresión podría mejorar nuestra capacidad de diagnosticar y tratar el cáncer de vejiga T1. Mientras que existen retos en los abordajes actuales para subclasificar la enfermedad T1, no son insuperables. La investigación en curso puede definir cual método(s) guardan la mayor promesa para mejorar los resultados de los pacientes.
Revista oficial de noticias de la Asociación Estadounidense de Urología y la Confederación Americana de Urología.
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