Una mujer de 56 años fue referida con un diagnóstico de un cálculo epitelializado de la vejiga para su manejo. Inicialmente, la paciente presentó dolor abdominal generalizado no específico por el cual le realizaron imágenes abdominales.
Negó cualquier síntoma de vaciado del tracto urinario inferior, hematuria macroscópica, dolor lumbar, infecciones urinarias recurrentes o episodios de pielonefritis. La paciente no tenía ninguna historia urológica previa y negó cualquier historia previa de urolitiasis.
Posteriormente, se le practicó una incisión de un ureterocele lateral izquierdo con litotricia láser del cálculo vesical e inserción de un catéter ureteral doble J. Bajo anestesia general se realizó una cistoscopia rígida que demostró un gran ureterocele lateral izquierdo albergando el cálculo. Con un asa de Collins y electrocauterio, el ureterocele fue cortado y el cálculo fue expulsado a la vejiga.
El cálculo fue entonces fragmentado con un láser Holmium:Yttrium-Aluminium- Garnet (Ho:YAG) de 500 micras y los fragmentos de piedra fueron irrigados fuera de la vejiga. En ese momento pudimos identificar el orificio ureteral izquierdo y se insertó un catéter ureteral bajo guía fluoroscópica. El análisis de la piedra demostró una composición de 65% de oxalato de calcio dihidratado y 35% de apatita.
La paciente tuvo un buen postoperatorio y se le extrajo el catéter 2 semanas después del procedimiento. La ecografía renal y de vejiga de seguimiento no mostró hidronefrosis ni fragmentos de piedras residuales.
Los ureteroceles son una dilatación quística del aspecto distal del uréter y se cree que ocurren por falla de la membrana de Chwalla entre el seno urogenital y el brote ureteral en desarrollo para regresión inutero. La incidencia de ureteroceles se estima que es 1:4.000 con predominio observado en el lado izquierdo y con género femenino. Los ureteroceles se clasifican como ortotópicos (intravesicales) o ectópicos (que se extienden hasta el cuello de la vejiga o la uretra). Los ureteroceles ortotópicos se clasifican además como estenóticos o no obstructivos, mientras que los ureteroceles ectópicos pueden ser esfinterianos, esfínteroestenóticos, cecoureteroceles o ciegos.
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Los ureteroceles diagnosticados en la adultez son más comúnmente ortotópicos y asociados con un solo sistema colector. Los ureteroceles en la adultez son típicamente descubiertos incidentalmente.
Sin embargo, los pacientes pueden presentar dolor de costado intermitente, infecciones recurrentes del tracto urinario o formación de cálculos. Aproximadamente 4 a 39% de los ureteroceles desarrollarán un cálculo ureteral y la etiología es probablemente secundaria a la estasis urinaria y/o infección urinaria.
Los objetivos del tratamiento de los ureteroceles son el drenaje sin obstrucción del riñón y la preservación de la función renal, la prevención de la obstrucción de la salida de orina de la vejiga y el mantenimiento de la continencia, la eliminación de posibles fuentes de infección, y prevención y tratamiento del reflujo vesicoureteral (RVU).
Las estrategias de tratamiento para ureteroceles incluyen observación conservadora, punción endoscópica o incisión, heminefrectomía o reconstrucción con reimplante ureteral.
El manejo endoscópico es definitivo en el 80% al 90% de los ureteroceles ortotópicos de un solo sistema y se asocia con una mínima morbilidad. En consecuencia, se ha convertido en un manejo de primera línea para el tratamiento de los ureteroceles ortotópicos de un solo sistema. Hay múltiples técnicas endoscópicas que se pueden utilizar, incluyendo punción del ureterocele, incisión o desenganche.
Las fuentes de energía potenciales para lograr esto incluyen el uso del asa de Collins, electrocauterio y la incisión con láser Ho:YAG. Actualmente no existe consenso sobre la mejor técnica o fuente de energía para el manejo endoscópico de los ureteroceles. El manejo de los cálculos ureterales asociados con el ureterocele depende del tamaño de la piedra y su carga.
Las piedras pequeñas pueden ser recuperadas e irrigadas, mientras que las cargas de piedra más grandes requieren litotricia con el láser Ho:YAG. Con esta técnica se reportan tasas libres de piedras del 100%. Un riesgo potencial de manejo endoscópico del ureterocele es el desarrollo de RVU iatrogénico. La incidencia reportada en la literatura varía ampliamente del 4% al 82,6%. La mayoría del RVU iatrogénico es de grado bajo y se resuelve espontáneamente en 6 meses.
Actualmente sólo hay unos pocos casos de pacientes adultos que requieren reimplantación ureteral para el tratamiento del RVU iatrogénico persistente asociada con infecciones recurrentes tras la incisión de ureterocele. El riesgo de RVU clínicamente significativo es probablemente menor en adultos en comparación con la población pediátrica.
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Dada la alta tasa de éxito con bajo riesgo de morbilidad creemos que el manejo endoscópico debe ser la estrategia de primera línea para el tratamiento de los ureteroceles en adultos. Recomendamos la inserción de un catéter ureteral doble J postoperatorio durante un corto período de tiempo para permitir la descompresión del sistema colector y la cicatrización de la incisión del ureterocele.
Además, dado el riesgo potencial de RVU, recomendamos tomar imágenes de seguimiento del tracto urinario superior para evaluar la hidronefrosis. Aunque no es común, los ureteroceles pueden presentarse en la adultez y pueden estar asociados con la formación de cálculos que pueden hacerse pasar por un cálculo de vejiga.
A menudo, el diagnóstico de un ureterocele se hace por imágenes o cistoscopia ya que los síntomas que presentan son típicamente leves e inespecíficos. El manejo endoscópico proporciona una estrategia de manejo definitiva con una alta tasa de éxito y bajo riesgo de morbilidad y RVU iatrogénico postoperatorio.
En consecuencia, las estrategias de tratamiento endoscópico deben considerarse de primera línea para el manejo de los ureteroceles en adultos.
Revista oficial de noticias de la Asociación Estadounidense de Urología y la Confederación Americana de Urología.
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