Recientemente se ha informado de una migración inversa a etapas con tasas más altas de cáncer de próstata (CPa) localmente avanzado y metastásico recién diagnosticado.
Tal tendencia podría ser el resultado de la aparición de modalidades de imágenes más avanzadas, así como de programas de detección de CPa menos intensos. A pesar de varias mejoras en el campo, algunas preguntas clínicas importantes siguen sin respuesta. Entre ellos, el manejo óptimo de la enfermedad con ganglios positivos ciertamente ha ganado una atención creciente.
Los ganglios linfáticos representan uno de los sitios más relevantes de diseminación de CPa. La tasa de enfermedad con diagnóstico clínico reciente, de ganglios positivos (cN1) de hecho ha excedido el 10% en algunas series. Sin embargo, hay una escasez de datos con respecto al mejor enfoque terapéutico para estos hombres.
Aunque los resultados del ensayo STAMPEDE, mostrando una supervivencia más larga en hombres con una carga metastásica baja tratados con radioterapia prostática (RT) podrían considerarse evidencia indirecta del beneficio de la terapia local en hombres con enfermedad cN1, decepcionantemente no se ha realizado ningún ensayo prospectivo aleatorizado en este grupo de pacientes. El objetivo no solo seria establecer el papel del tratamiento del tumor primario sino también evaluar la estrategia multimodal óptima en estos pacientes.
Las guías disponibles actualmente sugieren el uso de RT o prostatectomía radical (PR) en pacientes seleccionados con enfermedad de cN1. Dichas recomendaciones se basan principalmente en series retrospectivas con todos los posibles sesgos relacionados conocidos.
Sin embargo, tomando en conjunto estos estudios muestran invariablemente que el tratamiento local (con cirugía o radioterapia) se asocia de manera consistente con un beneficio en la supervivencia.
Sin embargo, es posible dada la heterogeneidad de este grupo de pacientes que no todos los hombres con CPa estadio cN1 de novo, se beneficiarían por igual del tratamiento primario. Los hombres con puntajes de Gleason más bajos y con 2 o menos ganglios linfáticos sospechosos en pelvis, en las imágenes convencionales tuvieron mejores resultados después de la cirugía. Aún no se ha demostrado si los enfoques multimodales que comienzan con cirugía o radioterapia tienen la misma eficacia. Además, un análisis exploratorio reciente del ensayo STAMPEDE incluso probó el papel de la RT primaria en hombres con ganglios linfáticos positivos no regionales (M1a) solo con un beneficio reportado en la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global.
Si bien estos resultados deben interpretarse como exploratorios, representan la primera evidencia prospectiva en apoyo en el tratamiento al primario en hombres con enfermedad M1a solamente. ¿Se pueden extrapolar estos resultados obtenidos con RT a la cirugía? La respuesta es actualmente desconocida. Además de la erradicación del tumor primario, la RT también puede actuar mediante la modulación inmune sistémica, un efecto que no se ve después de la cirugía.
Debe reconocerse que prácticamente todos estos datos se basan en los resultados obtenidos de las modalidades de imagen convencionales con una sensibilidad muy baja para los ganglios linfáticos. Aún debe demostrarse el valor agregado de la tomografía por emisión de positrones (PET / CT) en el contexto del tratamiento individualizado de la enfermedad con ganglios positivos recientemente diagnosticado.
Actualmente se recomiendan diferentes enfoques, incluida la observación inicial para aquellos pacientes con antígeno prostático específico indetectable e invasión ganglionar limitada, radiación adyuvante con o sin terapia de privación de andrógenos (ADT) o ADT de por vida.4 Excepto por el uso de ADT adyuvante de por vida probado en un ensayo controlado aleatorizado pequeño e histórico, las opciones restantes se basan en series retrospectivas de un solo centro o datos basados en la población.
Desafortunadamente, prácticamente todos los ensayos importantes que prueban el papel de la adyuvancia versus la RT temprana de salvataje excluyeron a los hombres con enfermedad pN1. Por lo tanto, el momento óptimo de RT es actualmente desconocido para la enfermedad de pN1, lo que enfatiza nuevamente una brecha significativa en la investigación clínica en este contexto. En todo caso, es probable que el enfoque multimodal óptimo se adapte según las características individuales, de la clínica y la enfermedad.
Además, una proporción significativa de hombres con CPa localmente avanzada (con o sin ganglios linfáticos positivos) tienen un antígeno prostático específico detectable después de la cirugía. Actualmente, no se ha reportado de ningún ensayo controlado aleatorizado sobre el tratamiento óptimo de estos pacientes. Las guías recomiendan el uso de imágenes tempranas por antígeno de membrana específico de próstata (de estar disponible) o colina PET / CT con el objetivo de seleccionar potencialmente al candidato para tratamiento dirigido a metástasis (TDM).
Mientras que un ensayo de fase 2 mostró un beneficio de la TDM guiada por PET / CT en hombres con CPa oligorrecurrente tratados a una mediana de 5 años después del diagnóstico inicial, ningún ensayo aleatorizado ha probado el papel de los tratamientos tempranos en hombres con enfermedad persistente después de la cirugía (no detectado en el momento del tratamiento del primario). La RT temprana de rescate, sigue siendo un tratamiento fundamental para algunos de estos pacientes, especialmente aquellos que tienen más probabilidades de verse afectados por una persistencia de la enfermedad clínicamente significativa pero que no es aún sistémica.
En el contexto de la enfermedad metastásica de novo, existe evidencia de que agregar al tratamiento del primario, Radioterapia, en hombres con carga metastásica de bajo volumen prolonga la supervivencia. Mientras todavía se busca la definición óptima de CPa oligometastásico, también es necesario dilucidar varios factores. Dada la escasez actual de ensayos aleatorizados prospectivos de fase 3, incluyendo la cirugía como tratamiento primario, actualmente se desconoce si dichos efectos beneficiosos informados para RT pueden extrapolarse a PR. En una reciente reunión de consenso de expertos, actualmente recomiendan no hacerlo.
Además, no se sabe si TDM debe usarse en combinación con el tratamiento del primario. El uso combinado de tratamiento local con abordajes ablativos para todas las lesiones visibles a menudo se realiza sin ninguna evidencia subyacente sólida. Sorprendentemente, el efecto beneficioso del tratamiento local informado en el ensayo STAMPEDE se observó solo al aplicar RT a la próstata. Actualmente están en marcha ensayos que tratan de abordar este problema.
Finalmente, la combinación óptima de tratamientos sistémicos y locales, así como el mejor candidato para dicho enfoque combinado, aún no están completamente definidos. Es probable que no solo las imágenes sino también la evaluación de la biología tumoral, tengan un papel importante.
En resumen, aunque el campo del CPa localmente avanzada y metastásico ciertamente ha evolucionado, varias preguntas desafiantes y clínicamente significativas siguen sin respuesta. Se necesitan ensayos aleatorizados prospectivos (y muchos están en curso) para arrojar algo de luz sobre estos temas cruciales.
Revista oficial de noticias de la Asociación Estadounidense de Urología y la Confederación Americana de Urología.
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