La Hiperplasia benigna de Próstata (HBP) puede causar síntomas obstructivos vesicales de salida en casi el 30% de hombres mayores de 50 años y cerca al 80% de hombres mayores de 80 años.
Durante décadas la resección transuretral de la próstata (RTUP) y su variantes (como la vaporización con plasma y la ablación con láser o enucleación transuretral con solución salina) han sido un pilar de los tratamientos quirúrgicos para HBPobstructivo. Estas cirugías indudablemente proporcionan un alivio de los síntomas urinarios para muchos pacientes.
Lamentablemente, basado en análisis sistemáticos un número significativo de los hombres se quejan de disfunción eréctil (DE) y hasta el 75% de los hombres tendrán disfunción eyaculatoria (DEj) después de la cirugía. Últimamente, los procedimientos de preservación de función sexual para HBP se han convertido en una opción ideal para muchos pacientes sexualmente activos, que ha impactado nuestra práctica clínica en los últimos años.
UroLift, fabricado por NeoTract, una subsidiaria de Teleflex, es una nueva técnica con un cartucho desechable que coloca un pequeño implante permanente a través de una aguja bajo directo visión con cistoscopia. El implante es hecho con nitinol, acero inoxidable y suturas no absorbibles. Típicamente, se requieren de 4 a 6 implantes para mantener apartados los lóbulos prostáticos y así tener un canal anterior continuo a través la luz prostática desde el cuello de la vejiga hasta el verumontanum.
Porque no hay tejido removido o ablación involucrada y los implantes se colocan en ubicaciones anterolaterales, este procedimiento evita daños a el paquete neurovascular primario (NV) para preservar la función eréctil.6 La eyaculación retrógrada es únicamente prevenida preservando el cuello de la vejiga (los implantes proximales bilaterales son colocado alrededor de 1 a 1.5 cm distal a la cuello de la vejiga) y tejido prostático que puede juntar alrededor del verumontanum.
De hecho, desde que la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) de los EE. UU. Lo aprobó en Septiembre de 2013, con más de 25 publicaciones revisadas por pares con más de 175,000 pacientes tratados, no ha habido reportado DE o DEj de novo.8 Grandes resultado de las investigaciones en el mundo real los estudios, han sido consistentes con el ensayos controlados aleatorios pivótales (ECA) que mostró mejoras sostenidas del 51% en calidad de vida (QoL), 47% del puntaje internacional de síntomas prostáticos (IPSS), 59% flujo máximo urinario (Qmáx) y 57% en el índice de impacto de la HPB a los 5 años después de la colocación, aunque la mejora del residuo post miccional (PVR) ha sido mínimo en algunos estudios.
Los efectos secundarios son mínimos y de corta duración e incluye disuria, hematuria, malestar pélvico y urgencia. La contraindicación es próstatas mayores de 100 ml. La única ventaja es una completa falta de DE o DEj de novo, para ser un procedimiento rápido en consultorio o ambulatorio con una corta curva de aprendizaje y eficacia comprobada, la seguridad hace que Urolift sea una opción muy atractiva para pacientes seleccionados con HPB sintomática que desea preservar su función eréctil y eyaculatoria.
El sistema Rezūm, fabricado por NxThera ahora propiedad de Boston Scientific, es una tecnología básicamente diferente, transformando agua estéril en energía térmica en el forma de vapor o vapor por convección para alterar las membranas celulares y causar muerte celular instantánea.
Consiste en un generador y dispositivo de entrega manual que proporciona tratamiento de vapor para el crecimiento del adenoma prostático a través de emplear una aguja bajo visión directa con cistoscopia.
La dosis precisa de energía térmica que viaja uniformemente y es confinado en el objetivo dentro de la zona transicional de la próstata. No hay daño térmico al paquete NV ubicado periféricamente, posterior y en las áreas laterales, para preservar la función eréctil.
El tratamiento proximal comienza aproximadamente 1 cm distal al cuello de la vejiga para minimizar la lesión en el cuello de la vejiga, así la función eyaculatoria es preservada más frecuentemente.
Desde que la FDA otorgó la autorización 510 (k) para BPH en agosto del 2015, múltiples publicaciones están disponibles de un ECA prospectivo y multicéntrico con cruce en varias etapas del estudio. No se reportó DE de novo pero alrededor del 7% de los pacientes informó DEj. Este pequeño porcentaje de DEj no afectó la media general del cuestionario de salud sexual masculina para las puntuaciones de función eyaculatoria (MSHQ-DEj) los cuales no eran diferentes en pacientes tratados de los del grupo control durante los primeros 3 meses.
Se necesitan más estudios para ver la relación de tratar lóbulo medio con la aparición ocasional de DEj a pesar de que los ECA encontraron que en general la función sexual fue bien conservado cuando el lóbulo medio fue tratado.17 Los datos a 4 y 5 años de los ECA reveló mejoras del 47% y 48% en IPSS, 43% y 46% QoL, 52% y 49% índice de impacto para HBP y 50% y 49% en Qmax, respectivamente.
Los eventos adversos más comunes son disuria, hematuria, infecciones del tracto urinario (ITU) y síntomas de urgencia que normalmente se resuelve en semanas después del procedimiento.
Las desventajas son el cateterismo posterior al procedimiento requerido para la mayoría de pacientes y un potencial pequeño riesgo de DEj. Sin embargo, las ventajas de un procedimiento rápido y mínimamente invasivo generalmente realizado en un entorno ambulatorio con una corta curva de aprendizaje y función sexual bien conservada, todo esto hace de Rezūm una terapia versátil para pacientes con próstata que varían de 30 a 80 g que desean preservar función eréctil y eyaculatoria.
Una técnica novedosa asistida por robot fabricado por PROCEPT BioRobotics utiliza solución salina a alta presión para disecar tejido prostático bajo guía ecográfica transrectal y monitoreo de cistoscopia en tiempo real.
El robot proporciona una resección precisa del tejido prostático de forma autónoma, con un chorro de agua libre sin calor basado en el tratamiento personalizado para cada paciente planificado por el cirujano. Esta tecnología está diseñada para usar escisión de tejido sin calor con precisión, mapeando el tratamiento para evitar lesiones NV y la posible preservación del cuello de la vejiga basado en la anatomía de la próstata.
Teóricamente, reducirá los riesgos de DE y DEj siendo comparable con la eficacia del RTUP para la escisión del tejido prostático. Desde que la FDA otorgó el Permiso al sistema robótico AquaBeam para tratar la HPB en diciembre de 2017 un ECA doble ciego demostró que el tratamiento con Aquablation produjo mejoras similares del IPSS (disminución mayor a 15 puntos) y Qmax (aumento mayor de 10 cc por segundo) a los 6 y 12 meses comparados con la RTUP para pacientes con próstatas de 30 a 80 g. Mejoras similares del IPSS y Qmax se encontraron con próstatas más grande (80 a 150 g) tratada con aquablation.
Un reciente estudio multicéntrico sin criterios de exclusión, con Aquablation también confirmo una disminución del 15.3 puntos de IPSS y un aumento del 11.8 cc por segundo del Qmax a los 12 meses de seguimiento para pacientes con rango de volumen prostático de 20 a 148 cc. El estudio ECA mostró 33% de Aquablation y 56% de casos de RTUP con algunas disminuciones de los puntajes MSHQ-EDj o IIEF-5.
Sin embargo, los puntajes IIEF-15 y MSHQ-DEj fueron estables para los pacientes sexualmente activos después de Aquablation, que se redujeron significativamente después de RTUP. DEj fue más común para pacientes con próstatas más grandes (80 a 150 g) que los hombres con próstata entre 30 y 80 g después de la Aquablation (18% vs 6%).
Resultados similares de la función sexual fueron observados con un estudio multicéntrico sin criterios de exclusión, que mostró el 8% de pacientes con DEj y 1% de hombres con DE después de la Aquablación. Sin embargo, los puntajes en general de MSHQ-EjD y IIEF-15 entre pacientes sexualmente activos fueron estables. Complicaciones comunes fueron similares entre Aquablation y RTUP incluyendo espasmos vesicales, infecciones urinarias, sangrado, estrecheces uretrales y estrechez de meato.
Cerca del 10,7% de los casos requirió electrocauterización para hemostasia y 2.7% necesito transfusión. La mayor desventaja de este procedimiento es el requisito de anestesia general y hospitalización. Una vez que se completa la resección, se requiere electrocauterización para algunos pacientes para la hemostasia, haciendo este procedimiento no ciertamente una cirugía mínimamente invasiva.
La principal ventaja de la Aquablation incluye un tiempo de resección inferior a 10 minutos independientemente del tamaño de la próstata con mejor resultados de la función sexual comparados a la RTUP estándar.
Cirugías de preservación de la función sexual para HBP continuará evolucionando. Tecnologías emergentes como stents intraprostáticos (temporales o permanentes), dispositivos implantables de nitinol, dispositivo ClearRingTM, fuente ZenFlowTM y el dispositivo ButterflyTM puede proporcionar más opciones para los años por venir.
Estamos ansiosos por más evidencia clínica, particularmente el impacto de estas nuevas tecnologías para la función sexual del paciente, mientras proporciona resolución de los síntomas urinarios. Es importante destacar la función sexual masculina incluye, pero no se limita, a las funciones eréctil, eyaculatorias y orgásmicas. El dolor asociado con la erección o eyaculación y pérdida de orina durante eyaculación (climacturia) no han sido bien estudiadas con estas nuevas tecnologías, que finalmente afectaran la toma de decisiones en nuestra práctica.
Revista oficial de noticias de la Asociación Estadounidense de Urología y la Confederación Americana de Urología.
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