Para pacientes con cáncer de próstata con características patológicas adversas en la muestra de prostatectomía radical ha habido un largo debate sobre los beneficios y daños relativos del tratamiento adyuvante de radiación (RT), para el antígeno prostático específico (PSA) indetectable, vs RT de rescate, para pacientes con PSA detectable.
Está bien establecido que los pacientes con estas características patológicas adversas tienen un alto riesgo de enfermedad residual después de la prostatectomía.1 Sin embargo, algunos han propuesto que la RT de rescate temprana puede ofrecer resultados oncológicos similares a los de la terapia adyuvante, al tiempo que se minimiza el sobretratamiento para aquellos curados por cirugía sola. El reciente informe de 3 ensayos aleatorizados proporciona datos de alta calidad para informar este debate.
Los ensayos RAVES (Radioterapia -Adyuvante Versus Rescate Temprana),2 RADICALES (Radioterapia y Terapia de Privación de Andrógenos en el Tratamiento de Pacientes Que Han Sido Sometidos a Cirugía por Cáncer de Próstata)3 y GETUGAFU 17 compararon la RT adyuvante a la de rescate temprana para pacientes con características patológicas adversas en la muestra de prostatectomía radical.
Los ensayos RAVES y RADICALS se presentaron en el 2019 en las reuniones de ASTRO (Sociedad Americana para la Oncología de Radiación) y ESMO (Sociedad Europea para la Oncología Médica). A los 5 a 8 años de seguimiento no hubo diferencia en la supervivencia sin eventos bioquímicos entre la radiación adyuvante y de rescate temprana.
En el metaanálisis previamente planificado ARTISTIC (que también incluyó al ensayo GETUG AFU 17) la diferencia absoluta potencial estimada en la supervivencia bioquímica libre de eventos a los 5 años entre los enfoques de radiación adyuvante y de rescate temprana fue del 1%.
Cabe señalar que estos estudios no se han publicado. El proceso de revisión por pares y el suministro de más detalles sobre el diseño y los resultados del estudio son de importancia crítica para los clínicos e investigadores a la hora de evaluar plenamente si estos ensayos deben afectar a la práctica clínica y de qué manera.
Sin embargo, si estos resultados son verdaderos y la RT el rescate temprana se adopta cada vez más, “qué tan temprana debe ser la radiación de rescate temprana” es una cuestión clínica importante y práctica. La AUA define la recidiva bioquímica después de la cirugía como PSA 0,2 ng/ml o superior confirmado en una segunda lectura.
Este corte refleja en parte la menor sensibilidad de las pruebas históricas. Sin embargo, con las pruebas de PSA más sensibles ahora ampliamente disponibles, ¿hay una razón clínica para esperar el tratamiento de rescate en un paciente que se sabe que tiene un alto riesgo de cáncer residual, y con aumento de PSA (aunque menos de 0,2 ng/ml)?
Los mejores datos para abordar esta pregunta provienen de una gran cohorte multiinstitucional de 2.460 pacientes que recibieron RT de rescate. En base a las variaciones en la práctica clínica, los pacientes fueron remitidos y recibieron RT de rescate en varios niveles de PSA después de la prostatectomía radical.
Los pacientes que recibieron RT de rescate con PSA menos de 0,2 ng/ml tuvieron los mejores resultados oncológicos a largo plazo. Las tasas de ausencia de falla bioquímica a cinco años se correlacionaron directamente con el PSA en la RT de rescate, al 71% (PSA 0,01 a 0,2 ng/ml), 63% (PSA 0,21 a 0,5 ng/ml), 54% (PSA 0,51 a 1,0 ng/ml) y 43% (PSA 1,0 a 2,0 ng/ml), respectivamente.
Es importante destacar que las tasas de metástasis a 10 años de distancia también se correlacionaron con el PSA al 9% (PSA 0,01 a 0,2 ng/ml), 15% (PSA 0,21 a 0,50 ng/ml), 19% (PSA 0,51 a 1,0 ng/ml) y 20% (PSA 1,01 a 2,0 ng/ml). El efecto del PSA sobre el control bioquímico y la metástasis a distancia siguió siendo significativo cuando se estratificó según la puntuación de Gleason.
Para un paciente cuyo cáncer de próstata tenía suficiente importancia clínica para justificar la prostatectomía radical, estos resultados no son sorprendentes. Cuando la enfermedad residual es detectable, el tratamiento de rescate temprano conduce a mejores resultados. Estos datos sugieren que el corte histórico del PSA de 0,2 ng/ml después de la prostatectomía radical puede ya no representar la orientación óptima con respecto a la terapia de rescate para cada paciente en estos tiempos.
Hay dos cuestiones importantes que destacar al interpretar los resultados de estos recientes ensayos aleatorios. Primero, ellos compararon la RT adyuvante con RT de rescate temprana. En el ensayo RADICALS, el desencadenante de la radiación de rescate temprana fue un PSA superior a 0,1 ng/ml y 2 aumentos consecutivos, o 3 aumentos consecutivos del PSA sin un nivel de umbral, mientras que en el ensayo RAVES el desencadenante fue el PSA 0,2 ng/ml o superior. La mediana del PSA a la radiación de rescate en ambos ensayos fue de 0,2 ng/ml. No se estudiaron la seguridad y la eficacia de la espera del PSA por encima de estos niveles bajos, y sería incorrecto que los clínicos informaran a los pacientes de que cualquier momento de rescate es equivalente al tratamiento adyuvante.
En segundo lugar, los pacientes incluidos en estos ensayos tenían características favorables. En general, el 73% a 91% presentaron enfermedad de Gleason 7 o menos, la mediana del PSA preoperatorio fue de 7,4 a 7,9 ng/ml y sólo el 19% a 21% presentaron invasión de vesículas seminales. Actualmente muchos clínicos pueden sugerir la vigilancia activa en lugar de la prostatectomía radical para estos pacientes. Además, el ensayo RADICALS aceptó a pacientes cuyo único factor de riesgo era la enfermedad de Gleason 7 a 10 o PSA preoperatorio de 10 ng/ml o superior.
Por lo tanto, los resultados de estos ensayos no se aplican claramente a pacientes con cánceres de próstata más agresivos (enfermedad de alto riesgo, ganglios positivos o múltiples factores de riesgo patológicos)6 que hoy en día constituyen una gran parte de los tratados con prostatectomía radical. Para estos pacientes con cánceres de próstata agresivos que no están bien representados en los ensayos recientemente notificados, la RT adyuvante debe ser discutida con el paciente como una consideración importante.
El tratamiento óptimo de los pacientes después de la prostatectomía radical sigue siendo un área activa de investigación. Múltiples ensayos clínicos han proporcionado pruebas de alto nivel para guiar la práctica clínica actual y surgirán más datos para continuar refinando el momento óptimo de la radiación después de la prostatectomía.
Revista oficial de noticias de la Asociación Estadounidense de Urología y la Confederación Americana de Urología.
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