La actual pandemia de COVID-19 se ha convertido en una crisis humanitaria y de salud sin precedentes.
Hasta que estén disponibles tratamientos y / o vacunas específicos, COVID-19 seguirá siendo un factor imponente para ser manejado en nuestras vidas y en nuestro sistema de atención sanitaria.
Con respecto al impacto de COVID-19 en la salud reproductiva masculina, y en respuesta a las preocupaciones de los pacientes y los proveedores de atención médica, un comité conjunto de los miembros del consejo de SMRU (Sociedad Masculina de Reproducción y Urología) y SSMR (Sociedad para el Estudio de la Reproducción Masculina) se convocó para abordar los problemas relacionados con la fertilidad masculina en COVID-19.
Este comité se centró en mejorar las modalidades de ejercer utilizando la telemedicina, las oportunidades para las pruebas de fertilidad masculina, las necesidades educativas continuas para la especialidad y la revisión de la información científica pertinente y disponible. Me gustaría agradecer a todos los miembros por su ayuda en este proyecto. Este resumen expande los fundamentos básicos de los pensamientos y comentarios del comité, que son publicados en https://www.asrm.org/news-andpublications/covid-19 / declaraciones/smru-Statementregarding-malereproductive-healthand-covid-19/.
Un estudio de Wuhan, China, basado en las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), sugiere que el virus SARS-CoV-2 no parece estar presente en el semen de los hombres con SARS-CoV-2 positivo (34) cuando se analiza una media / mediana de 31 días (rango 8 a 75) después de la prueba de suero positivo. Un segundo estudio en pacientes de Shangqiu, China evaluó el semen de 38 pacientes positivos para COVID-19.2 De estos pacientes, 15.8% tuvieron resultados positivos para SARSCoV-2 en semen.
Los 6 pacientes con semen positivo para SARS-CoV-2 recolectaron sus muestras de 6 a 16 días después del inicio de los síntomas. Cuatro de los 15 casos (26,7%) se categorizaron en la etapa aguda de la infección, mientras que 2 de los 23 (8,7%) se categorizaron en la fase de recuperación.
Song y col. evaluaron muestras de semen de 12 pacientes con hisopados nasofaríngeos positivos y / o anticuerpos positivos de inmunoglobulina (Ig) G o IgM.3 Ninguno de los 12 pacientes mostró evidencia de positividad en el semen y la mayoría de los pacientes se encontraban en la fase de recuperación. Un testículo se estudió en la autopsia y fue negativo para SARS-CoV-2 por transcriptasa inversa (RT) -PCR. Se necesitan estudios en curso para confirmar estos hallazgos antes de que se puedan hacer recomendaciones específicas sobre la transmisión a través de la actividad sexual, los efectos sobre la calidad del semen, etc.
Se ha hecho mucho con respecto a la disparidad entre los efectos más graves del SARS-CoV-2 en hombres en comparación con mujeres. ¿Es el testículo un reservorio de este virus y responsable de estas diferencias de género? La entrada viral en las células diana por el SARS-CoV-2 está mediada por una proteína de picos virales y una enzima convertidora de angiotensina celular 2 (ECA-2). La proteasa de serina transmembrana 2 (TMPRSS2) parece preparar la entrada viral mediada por ACE-2. Los receptores ECA-2 están presentes en los testículos.
En un estudio, los investigadores encontraron que solo 6 de 6.470 células mostraron evidencia de expresión de ambos genes.1 Con respecto a los efectos clínicos en los testículos, este estudio informó que se presentó dolor testicular y / o escrotal en el 17,9% de los casos de SARS-CoV-2.
Se necesita más investigación para evaluar si esta observación está relacionada con el SARS-CoV-2 y si el testículo como reservorio es responsable del aumento de la gravedad de la enfermedad en hombres frente a mujeres.
Por último, un estudio de cohorte prospectivo de Alemania evaluó 20 hombres con COVID positivo y 14 controles.4 Los pacientes con COVID positivo fueron positivos con un hisopado nasal con RT-PCR o positivos con anticuerpos séricos para IgG o IgA. Dieciocho pacientes estaban en estado recuperado y 2 tenían infección activa. No se encontró virus activo en el semen de ningún paciente con SARSCoV-2 positivo, en la fase activa o recuperada.
Los pacientes con COVID positivo se dividieron en infección leve (sin hospitalización) e infección moderada (hospitalización requerida, y 2 recibieron grupos antivirales de lopinavir / ritonavir). Hubo una diferencia estadísticamente significativa (descenso) en la calidad del semen (concentración total de espermatozoides móviles) en el grupo moderado frente a los grupos leves y control. Al comparar pacientes con fiebre versus pacientes afebriles, hubo un descenso estadísticamente significativo en múltiples parámetros de la calidad del semen.
En otro estudio interesante que evaluó la gravedad de la enfermedad en hombres frente a mujeres, Montopoli y col. evaluaron pacientes SARS-CoV-2 positivos con cáncer y sin cáncer, y luego específicamente pacientes con cáncer de próstata con y sin terapia de privación androgénica (TDA).5 Comparando el número total de pacientes con SARS-CoV-2 positivos, aquellos con cáncer de próstata que recibieron TDA tenían un riesgo significativamente menor de infección por SARS-CoV-2 en comparación con aquellos que no recibieron TDA (OR 4.05, IC 95% 1.55-10.59).
Se encontró una mayor diferencia al comparar pacientes con cáncer de próstata que reciben TDA con pacientes con cualquier otro tipo de cáncer (OR 5.17, IC 95% 2.02-13.40). La transcripción de TMPRSS2 está regulada por el receptor de andrógenos. Este efecto se observa en el tejido no prostático como el pulmón y puede explicar las infecciones pulmonares más graves. Estos datos sugieren que la testosterona tiene un papel en la gravedad de la enfermedad.
Los efectos de medicamentos como la hidroxicloroquina y los antivirales sobre la calidad del semen se desconocen cuándo se usan en la población masculina con SARSCoV-2 positiva. Modelos animales previos han mostrado algunos efectos de la medicación antiviral en los órganos reproductores. Específicamente, ritonavir y lopinavir, agentes virales utilizados en algunos pacientes con COVID positivo en ensayos clínicos, han mostrado efectos negativos en el conteo de espermatozoides, la motilidad, la peroxidación lipídica y la disminución de los antioxidantes. No existen datos claros que respalden o refuten los efectos reproductivos de la hidroxicloroquina en hombres.
Las consultas sobre la reproducción masculina deben continuar a través de la telesalud u otras formas de consulta remota de dos vías. El examen físico realizado por un profesional calificado es un componente clave de la evaluación de la salud de los hombres. Dado que el examen físico no es posible durante estas visitas, se debe programar una visita de seguimiento para evaluar la patología médica y las causas tratables y reversibles de infertilidad masculina.
El examen físico y / o la ecografía escrotal se pueden usar en las evaluaciones de infertilidad de componente masculino con las precauciones necesarias para minimizar el riesgo de exposición al SARS-CoV-2 para los pacientes y el personal de atención de salud.
En lugar de la disponibilidad de una muestra fresca de semen, las pruebas de esperma en el hogar pueden usarse como una prueba de detección básica para la infertilidad masculina. Esto puede ser valioso si los laboratorios locales no están abiertos actualmente para la prueba, o si los pacientes prefieren no interactuar con un laboratorio debido al período de crisis de COVID-19 o no se sienten cómodos con la recolección de una muestra y llevándolo a un laboratorio.
Hay 4 pruebas en el hogar aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. Que ofrecen diferentes parámetros de evaluación, que incluyen volumen, concentración y motilidad de espermatozoides, pero no la morfología de los espermatozoides. YO Sperm mide la concentración de espermatozoides móviles, SpermCheck® mide el recuento de espermatozoides, Trak® Fertility mide el recuento de espermatozoides y el volumen de semen, y SwimCount ™ mide la concentración de espermatozoides móviles.
Cuando no se puede obtener una muestra fresca de semen, un análisis formal de semen por correo parece dar una concordancia razonable al análisis de semen estándar, lo que resulta en un informe completo de análisis de semen similar a una muestra fresca. Si no se observa esperma, se recomienda realizar nuevas pruebas en un laboratorio local para confirmar con una muestra centrifugada. Las compañías en línea Reprosource.com y MeetFellow.com ofrece estas opciones, que también pueden ofrecer pruebas de morfología espermática. Estas pruebas no excluyen la necesidad de evaluación por parte de un urólogo si no se produjo la concepción, incluido un nuevo análisis de semen en un laboratorio local en algún momento.
De acuerdo con las guías de manejo de la AUA, “Los pacientes pueden dejar de usar otros métodos de anticoncepción cuando una muestra fresca posvasectomía bien mezclada, no centrifugada muestra azoospermia o espermatozoides raros, no móvil (espermatozoides raros no móviles [RNMS] o ≤ 100,000 espermatozoides no móviles / mL).
Recomendación (Evidencia Grado de Recomendación C)”.Ninguna de las pruebas actuales en casa o vía correo cumplen con las guías de manejo de la AUA para la autorización de relaciones sexuales sin protección. A la espera de un análisis oficial fresco de semen dentro de las 2 horas posteriores a la recolección es el estándar de atención basado en las guías de manejo. SpermCheck Vasectomy es sensible a menos de 250,000 esperma pero no mide la movilidad. Pruebas por correo, Reprosource.com y Meetfellow.com no cumplen con los criterios actuales de evaluación de una muestra fresca de menos de 2 horas de tomada. Sin embargo, estas pruebas pueden ser valiosas para los pacientes en la estimación de riesgo relativo de lograr un embarazo.
La criopreservación de esperma está justificada en determinadas situaciones. La criopreservación debe ser continua por centros que permiten la criopreservacion de muestras frescas y vía correo del esperma. Los pacientes que pueden beneficiarse de la criopreservación incluyen aquellos sometidos a tratamientos que son potencialmente espermotóxicos, como el cáncer o enfermedad no maligna.
Otros pacientes para quienes la criopreservación de esperma puede ser apropiada incluyen a aquellos sometidos a tratamiento por inquietudes relacionadas con el deterioro de calidad de esperma en el tiempo, terapias de reafirmación de género, utilización u otras ocupaciones con riesgo de daño físico. Estas situaciones se deben abordar caso por caso.
Los laboratorios locales de criopreservación de esperma y al igual que los centros de criopreservación de esperma por correo están disponibles. Los laboratorios por correo directo al consumidor incluyen Dadikit.com, givelegacy.com, cryochoice.com, fairfaxcryobank.com, reprotech.com, spermbankcalifornia. com y spare.me (pero no se limitan solo a eso).
Estas opciones se ofrecen para que los pacientes criopreserven su esperma de manera oportuna desde la privacidad de sus propios hogares. Los costos iniciales y el almacenamiento son variables. Y los pacientes son instruidos para evaluar el producto que mejor funcione para ellos.
Un grupo de andrólogos internacionales evaluó el problema de la priorización de congelación de esperma, y además de las recomendaciones anteriores indicó diferentes grupos de igual importancia para realizar la criopreservación de esperma, que incluyen los pacientes con reversion posvasectomía debido a una tasa de reestenosis de aproximadamente el 10%, y pacientes con pagos caros de su propio bolsillo para la terapia médica con retorno de esperma a la eyaculación (gonadotropina coriónica humana, citrato de clomifeno etc)
A la luz de las limitaciones de las oportunidades en el aprendizaje para estudiantes de medicina, residentes de urología y estudiantes de subespecialidad de andrología / REI (endocrinología reproductiva e infertilidad) debido a la crisis COVID-19, se formó un comité conjunto educacional por el SSMR y SMRU para proporcionar contenido educativo sobre reproducción masculina. Un seminario web semanal de 1 hora con miembros de ambas sociedades se llevará a cabo para abordar Cualquier brecha educativa.
Los temas incluyen telemedicina y urología reproductiva masculina, evaluación del varón infértil, andrología y disfunción sexual masculina 101 para el REI, el papel del urólogo en el evaluación de la pareja infértil, infertilidad masculina: manejo médico y quirúrgico, opciones de fertilidad para el hombre con hipogonadismo, recuperación de esperma vs reversión de vasectomía, evaluación de la varón azoospérmico, guías clínicas de la AUA sobre vasectomía, análisis avanzados de esperma, varicocelectomía en la era de inyección intracitoplasmática de esperma, oncofertilidad y criopreservación de esperma, infecciones y enfermedades: cómo afectan la espermatogénesis y la política sanitaria e infertilidad masculina. Estos seminarios web están disponibles para los miembros de AUA en https://ssmr.org/meetings/webinars.aspx.
COVID-19 ha transformado nuestro práctica urológica y salud reproductiva masculina. A medida que la información crece, tendremos una mejor idea de si el virus está presente o ausente en el semen en diferentes etapas de la enfermedad.
Adicionalmente, estaremos mejor equipados para evaluar si el testículo es importante reservorio para carga viral y si los andrógenos tienen un papel en la gravedad de la enfermedad. En general, esto nos permitirá evaluar mejor a nuestros pacientes el aparato reproductor masculino de una forma segura y de una manera completa.
Revista oficial de noticias de la Asociación Estadounidense de Urología y la Confederación Americana de Urología.
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