Muchas variables influyen en una cirugía exitosa de hipospadias, incluyendo el grado de curvatura del pene, la calidad de la piel del pene y la ubicación del meato uretral.
Un glande estrecho con un canal uretral plano crea un desafío particular ya que el cierre puede generar tensión a lo largo de la línea de sutura, aumentando el posible riesgo de una complicación. Además, las reparaciones de hipospadias distales tienen un más alto nivel de resultados relativos de éxito, mientras que las reparaciones proximales son más desafiantes.
Está bien establecido que la administración de testosterona suplementaria (T) a los niños prepúberes aumenta longitud y ancho del pene. Promotores para su uso en cirugía de hipospadias argumentan que el aumento del ancho del glande facilita un cierre sin tensión.
También induce neovascularización, que puede ayudar al proceso de curación. Aprovechamos este efecto como un complemento para reparaciones distales con glandes relativamente más pequeños y en reparaciones proximales que tienen un pene relativamente pequeño.
La administración de suplementos de andrógenos se puede administrar de varias maneras, incluyendo dihidrotestosterona, gonadotropina coriónica humana y T. Nuestro enfoque preferido es administrar T inyectable, ya que produce una respuesta constante en nuestra población de pacientes. La aplicación tópica es potencialmente menos traumática para el niño, pero plantea inquietudes de que la familia logre la administración de la dosis adecuada para la respuesta deseada.
Los riesgos de la administración de testosterona parecen bajos, limitados a un transitorio escaso vello púbico y un aumento en el comportamiento agresivo. Otras preocupaciones raramente reportadas incluyen el desarrollo de vello púbico grueso, aumento tasa de erecciones, aumento de sangrado durante la cirugía debido a la hipervascularidad y aumento de la sensibilidad del pene. Mientras que el uso de T en modelos animales ha suscitado preocupación por una deficiente cicatrización de la herida, este resultado no se ha probado definitivamente en estudios en humanos.
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Aunque en teoría los beneficios de T son lógicos, la literatura que estudia su efecto es mixta en el mejor de los casos. Los opositores de la terapia T preoperatoria apuntan a un mayor riesgo de complicaciones en cirugía como resultado de su uso. Mala cicatrización de heridas, mayor riesgo de sangrado y tejidos menos flexibles han sido proclamados como resultados indeseables del uso de T en pacientes con hipospadias.
Estos argumentos se han logrado en varios estudios, todos de análisis de instituciones individuales con parámetros de baja potencia para sacar conclusiones definitivas sobre su uso. De estos estudios no está claro si la T en sí fue el culpable o si la severidad de la hipospadias, la heterogeneidad de la reparación quirúrgica o la experiencia del cirujano, fueron la causa.
Finalmente, los pacientes pueden tener una respuesta variable a la administración de T, algunos exhiben poco o ningún aumento del tamaño a pesar de la dosificación correspondiente. Esta falta de respuesta no está limitado a pacientes con una condición subyacente, como la deficiencia del inhibidor de la 5-alfa reductasa, y por lo tanto puede enfatizar el amplio espectro de severidad de las hipospadias en la cual la insensibilidad a andrógenos está presente en los tejidos en diversos grados.
Recientemente se ha centrado en examinar la eficacia a largo plazo de la cirugía de hipospadias en hombres que se sometieron a cirugía cuando eran niños. Una pregunta sin respuesta son los posibles efectos tardíos de la administración suplementaria de T en la infancia sobre la longitud del pene en el adulto y el potencial de crecimiento corporal.
Dada las bajas dosis que se administran, se ha supuesto durante mucho tiempo que habría efectos mínimos o nulos a largo plazo. De hecho, un estudio reciente examinó a los hombres que estuvieron expuestos a la T cuando eran niños y no mostró diferencias en la estatura alcanzada de adulto o la longitud del pene.
Aunque este estudio representa una pequeña cohorte, la cuestión de los efectos a largo plazo de la T requerirá un seguimiento adicional. Como con todas las reparaciones de hipospadias, los cirujanos deben alcanzar un equilibrio de comodidad entre la anatomía del paciente, su propio arsenal quirúrgico y los resultados esperados. En nuestra opinión, la T preoperatoria hace que la anatomía desfavorable sea más susceptible de reparación y puede disminuir el riesgo de posibles complicaciones.
Creemos que esto es particularmente cierto para una reparación Thiersch Duplay, en la que el tejido periuretral se usa para crear una neouretra. Un glande estrecho y / o un surco uretral poco profundo puede colocar una tensión indebida en la uretroplastia y la glandeplastia, comprometiendo así el flujo sanguíneo que puede conducir a la dehiscencia del glande, estrechez del meato y / o fístula uretrocutánea.
Por esta razón, utilizamos un límite del ancho de glande de 14 mm como una indicación de la administración de T. Quizás cuando se utilizan técnicas alternativas, como una placa de incisión tubular o una técnica en isla onlay, el ancho del glande puede desempeñar un papel menos determinante.
Estas técnicas se enfrentan a sus propios riesgos inherentes, pero con el Thiersch Duplay, el ancho del glande es vital para lograr resultados óptimos. Recientemente examinamos nuestra experiencia observando los beneficios de la administración de testosterona. El aumento medio en el ancho del glande fue de 4 mm después de 2 dosis de testosterona, y se observó un aumento dependiente de la dosis en el ancho de 2 dosis sobre 1.
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Aunque todavía estamos en el proceso de analizar nuestros resultados quirúrgicos en respuesta a la T, tenemos resultados que están a la par o mejor que la literatura publicada con hipospadias distales. No hemos experimentado ningún efecto negativo de T en la reparación de hipospadias mencionado anteriormente, y de hecho creemos que es un elemento importante en nuestro éxito.
El debate sobre el uso de T en la cirugía de hipospadias es otro ejemplo más sobre el asunto del manejo que ha permanecido sin respuesta durante demasiado tiempo. Los llamados a estandarizar la documentación de hipospadias en todas las instituciones con el objetivo final de coordinar ensayos prospectivos aleatorizados, es la única forma en que podemos obtener un número suficiente de pacientes para potenciar un análisis que determinará qué pacientes se benefician de la suplementación de testosterona.
Hasta entonces, lo continuaremos realizando de la manera que pensamos que es mejor para nuestros pacientes, que en nuestro caso está usando T para aumentar el tamaño del glande en pacientes seleccionados adecuadamente.
Revista oficial de noticias de la Asociación Estadounidense de Urología y la Confederación Americana de Urología.
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