Escrito por: Sima P.Porten, MD, MPH. San Francisco, California.
Marcadores pronósticos y predictivos de involucro de ganglios linfáticos- Dos estudios se enfocaron en el tratamiento de los pacientes con enfermedad linfática clínicamente negativa examinando los factores clínicos potenciales que podrían predecir el involucro de nódulos linfáticos o determinar el pronóstico.
Los investigadores examinaron la capacidad del involucro del cuerpo cavernoso para predecir las metástasis ganglionares ya que fue recientemente asignada como un estadio pT3 en la 8ª edición actualizada del AJCC (MP49- 04).
Una revisión retrospectiva fue realizada en 162 hombres sometidos a tratamiento quirúrgico primario y linfadenectomía inicial o subsecuente. Para hacer notar, no hubo diferencia en las metástasis ganglionares en tumores pT2 (invadiendo cuerpo esponjoso) o pT3 (p=0.146). Solo las metástasis a nódulos linfáticos predijeron la sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global (p<0.001).
De forma similar, los resultados presentados de una cohorte retrospectiva y multicéntrica de 689 pacientes con linfadenectomía regional para identificar nuevos predictores de metástasis ganglionares y sobrevida en pacientes con enfermedad cN0 (MP49-10). El análisis ajustado mostró que la edad avanzada (p=0.03), linfadenectomía bilateral (p=0.02) y el tiempo de la cirugía primaria del tumor a la linfadenectomía mayor a tres meses (p=0.02) fueron predictores independientes de enfermedad pN+.
Solo la densidad del nódulo (OR 6.82, 95% CI 2.32- 12.1, p <0.001) y estadio pN2-3 (p<0.01) estuvieron asociados significativamente con la sobrevida global en los casos cN0 en el análisis de regresión multivariable de cox. El estatus ganglionar tuvo un impacto significativo en la sobrevida (más que el estadio T), la predicción de enfermedad ganglionar puede mejorar los resultados.
Extensión de la linfadenectomía. Tres presentaciones destacaron el papel de la disección ganglionar para estadiar y guiar la extensión de la linfadenectomía (PD56-07, PD56-10, MP49-07). El manejo actual incluye completar la linfadenectomía si se encuentra enfermedad en la biopsia del ganglio centinela. Se realizó un análisis retrospectivo de 240 pacientes, con 50 (11.9%) casos de ganglio centinela positivo (PD56-07). Entre estos 50 casos, se encontraron micrometástasis en 9 (18%) con un diámetro promedio de 1.00 (0.2-2.0).
Completar la disección ganglionar inguinal (ILND, por sus siglas en inglés) se realizó en 7 (78%) de los pacientes y no se encontraron más ganglios positivos. No hubo recurrencias locales en un promedio de seguimiento de 33 (12-76) meses. De forma similar, el tamaño de la metástasis mayor a 6.25 mm (OR 2.09, p= 0.012) o más de 32% del tumor dentro del ganglio (OR 2.09, p=0.012) se asoció con tener enfermedad ganglionar positiva.
En centros donde la biopsia dinámica del ganglio centinela no se realiza de forma rutinaria, la linfadenectomía superficial puede utilizarse como herramienta de estadiage. De los 82 pacientes, el 7.3% (6) presentaron ganglios positivos en la disección inguinal superficial. Se presentaron dos recurrencias inguinales en pacientes con enfermedad pN0. Complicaciones como infección y linfocele ocurrieron en 18 pacientes (22%).
La disección inguinal superficial en un paciente con enfermedad de alto riesgo (pT1b o mayor con ganglios clínicamente negativos) puede ser efectiva como herramienta de estadiage. Esto conlleva el costode mayor morbilidad quirúrgica que la biopsia de ganglio centinela. En pacientes que son sometidos a biopsia dinámica de ganglio centinela, si se presenta micrometástasis (2 o menos) es probable que no necesite completar la linfadenectomía. El tamaño de mayor área de metástasis (mayor a 6.25mm) y el porcentaje de reemplazo de tejido linfático normal por cáncer (mayor de 32%) está asociada con una linfadenectomía positiva. Todos los investigadores advirtieron que estos hallazgos necesitan mayor validación con estudios futuros.
Fueron reportados los resultados a 10 años de 151 hombres tratados en dos centros de referencia con quimioradioterapia adyuvante para el cáncer de pene de células escamosas pN3 (MP49-11). La terapia adyuvante (45 Gy en 20 fracciones con cisplatino en dosis bajas) fue administrada en una mediana de 75.5 días (12-249) después de la linfadenectomía final en 124 pacientes. La sobrevida cáncer específica a 5 años de toda la cohorte y los grupos de tratamiento adyuvante fue de 44.5% y 47%, respectivamente, comparado con 31% en los que no recibieron el tratamiento completo.
La terapia multimodal tiene un papel en el manejo de hombres con CCE de pene avanzado. Sin embargo, la secuencia de tratamiento (ej. Terapia multimodal inicial o quimioterapia) podría tener el potencial de mejorar los resultados. El estudio controlado y aleatorizado denominado InPACT (NCT02305654) examinará el papel de la terapia multimodal comparada con la cirugía inicial.
Los tumores de células escamosas del pene comparten la histología con otros virus del papiloma humano (VPH) lo que puede ocasionar tipos de tumores como el cáncer cervical, cáncer de cabeza y cuello y cáncer de pulmón. Avances en el tratamiento de estos cánceres comunes podrían dar mayor perspectiva en las opciones de tratamiento. En un estudio de 78 casos de cáncer metastásico de pene fueron comparados con 604 casos de cáncer cervical metastásico utilizando un perfilado genómico amplio. (MP49-12).
A pesar de la histología escamosa compartida, estas dos entidades parecer ser distintas. Los hombres con cáncer de pene metastásico tienen menos frecuentemente un estatus de VPH positivo, pero más mutaciones TP53 y CDJN2A lo que se cree que es debido a la perdida del estatus original positivo de VPH. Existió mayor frecuencia de alteraciones de TERT, NOTCH1 y FAT1 en los tumores de pene. Notablemente, aproximadamente el 20% de los hombres con cáncer de pene metastásico tuvieron una alta carga tumoral mutacional.
En contraste, 34 pacientes con CCE de pene (lesiones locales y metastásicas) presentaron similitudes en las alteraciones genómicas con cáncer escamoso de cabeza y cuello utilizando la secuenciación completa de exomas (MP73-11). Mutaciones similares se encontraron en ambos tipos de cáncer con 8 genes compartidos que muestran la mayor frecuencia, incluyendo NOTCH1 (35%), TP53 (35%), CDKN2A (24%), PIK3CA (21%), CASP8 (21%), FAT1 (18%), FBXW7 (15%) y EP300 (12%). Los tumores de cáncer cervical tienen algunas alteraciones compartidas sin embargo son más distintas que las muestras de cáncer de pene.
Las mutaciones TP53 se asociaron con enfermedad negativa de VPH y fueron ausentes en los casos positivos de VPH (p=0.03) (MP49-1). Nuevamente, el 20% de los hombres con carga tumoral mutacional alta (definida con 10 o más mutaciones por Mb). La presencia de alta carga tumoral mutacional sugiere un papel de la inmunoterapia, así como la oportunidad terapéutica con las mutaciones descritas a las que puede dirigirse la terapia, utilizando mecanismos como NCI-MATCH en la cual se asigna el tratamiento sistémico a pacientes (particularmente con cánceres raros o poco comunes) en base a alteraciones encontrados en la secuenciación genómica.
Dos presentaciones se enfocaron en los resultados clínicos de pacientes con cáncer de uretra. El primer grupo lo hizo en los resultados de 75 pacientes diagnosticados en 7 centros internacionales para determinar la precisión del estadiage clínico (MP11-20). Existió un alto grado de concordancia entre el estadiage clínico y patológico (tumor primario e involucro ganglionar) con una precisión de 0.729 y 0.706, respectivamente.
Sin embargo, cuando se analizó por género, el estadiage clínico presentó una peor precisión predictiva de estadiage de tumor en mujeres al compararla con hombres (0.805 vs 0.571, p=0.034). Ninguna otra variable como localización del tumor o grado tumoral presentaron un impacto en la capacidad para el estadiage clínico para predecir el estadio tumoral.
La segunda presentación se trató de los patrones de tratamiento y los resultados asociados con 165 pacientes con cáncer de uretra tratados en un único centro académico (MP38-01). En esta cohorte la mediana de edad fue de 61 años, con 55% de mujeres, con variante histológica (36% escamosa y 25% adenocarcinoma) y 72% con enfermedad invasora (estadio T2 o mayor). La mayoría de los pacientes (57%) fueron tratados con monoterapia (cirugía o radiación).
Los resultados globales fueron malos, con estado libre de recurrencia local a 5 años, sobrevida específica y global de 53% (95% CI 43%-62%), 48% (40%-57%) y 41% (32%-49%), respectivamente, con una medida de seguimiento de 4.7 años (IQR 1.2-9.7).La monoterapia se asoció con una peor sobrevida libre de recurrencia local al compararla con la terapia dual o trimodal (p=0.009) controlando los factores confusores.
El uso de monoterapia disminuyó conforme pasó el tiempo, los índices de terapia dual permanecen consistentes y el uso de terapia trimodal ha incrementado a través del tiempo.
Entonces, el estadiage clínico de cáncer de uretra, parece ser poco preciso en las mujeres y podría beneficiarse de otro estudio de imagen como IRM. La sospecha de patología adversa (ej. Estadio local T) debe ser alto en estos pacientes. La terapia multimodal tiene el potencial de mejorar los resultados, especialmente para el control local de esta rara y mortal enfermedad.
Revista oficial de noticias de la Asociación Estadounidense de Urología y la Confederación Americana de Urología.
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