Las anormalidades del semen representan un área gris en la clínica, para muchos profesionales.
En particular, los cambios transitorios que informan los pacientes (a menudo de manera alarmante) incluyen color, olor, sabor, dolor eyaculatorio o hematospermia del semen, pero a menudo carecen de protocolos de atención clínicamente establecidos.
El objetivo de este breve resumen es proporcionar una guía basada en evidencia, para el manejo clínico en los cambios de las características del semen.
Aunque muchas estructuras genitourinarias contribuyen a las características del semen, incluida la uretra posterior, los testículos, los epidídimos y conductos deferentes, los más comúnmente involucrados son las vesículas seminales y la próstata.
Como se sabe comúnmente, la próstata aporta un fluido ácido a la eyaculación, mientras que las vesículas seminales producen un fluido básico que incluye fructosa y otras sustancias. Por lo tanto, cualquier cambio que interrumpa la producción o suministro de estas sustancias o cause infección puede provocar eyaculación odorífera, descolorida o dolorosa.
Las causas comunes de estos cambios son iatrogénicas (p. Ej., Biopsia de próstata), infecciones virales o bacterianas (de transmisión sexual, prostatitis, tracto urinario), desarrollo de cálculos vesiculares prostáticos o seminales, hiper /displasia, pólipos, quistes (congénitos o adquiridos), vesículas seminales dejadas in situ después de la prostatectomía, o malformaciones vasculares / angiogénesis, entre otras.
El impacto clínico de los cambios en el líquido eyaculatorio sigue siendo poco estudiado. La hematospermia, coágulos sanguíneos, cálculos de las vesículas seminales, vesículas seminales residuales después de la prostatectomía y posiblemente cálculos prostáticos se asocian comúnmente con eyaculación dolorosa. La obstrucción también puede predisponer a los pacientes a una mayor formación de cálculos e infecciones.
Las infecciones crónicas recurrentes también pueden tener impactos notables en la salud general, particularmente si conllevan a infecciones recurrentes del tracto urinario, pielonefritis o bacteriemia. Desde el punto de vista de la infertilidad, la mayoría de las infecciones de próstata / vesícula seminal probablemente tienen un mínimo impacto en la fertilidad, con la excepción de las que resultan de etiologías que pueden llevar a la obstrucción del conducto eyaculador.
Por el contrario, el tratamiento inadecuado o retrasado de infecciones de transmisión sexual como la gonorrea, la clamidia o el VIH puede tener un impacto en la fertilidad futura y puede requerir pruebas y tratamiento especializados. Curiosamente, una investigación más reciente que identifica los receptores olfativos en los espermatozoides responsables de la quimiotaxis, puede indicar que los cambios en las características del semen tienen un impacto más importante en la posibilidad de fertilización, que el reconocido previamente.
Como con la mayoría de las patologías, la evaluación clínica adecuada comienza con una historia focalizada. Los factores pertinentes incluyen cualquier trauma anterior (p. Ej., Biopsia de próstata), síntomas de una infección del tracto urinario o prostatitis, exposición a recientes infecciones de transmisión sexual, presencia / momento del dolor, duración de los síntomas y síntomas anteriores similares.
Una vez que se haya obtenido la historia, las pruebas adicionales variarán según las anormalidades específicas del semen y las características del paciente. Los hombres con eyaculaciones descoloridas (no con sangre), odoríferas o dolorosas deben someterse a análisis de laboratorio que incluyan análisis de orina y posiblemente pruebas de infección de transmisión sexual (según corresponda).
El papel del análisis de secreciones prostáticas es discutible y puede basarse en la presencia de otros síntomas crónicos similares a la prostatitis. En los hombres que buscan una evaluación de infertilidad, el análisis de semen también es apropiado (si no se realizó previamente), y esto puede conducir a pruebas adicionales basadas en características tales como la presencia de esperma, volúmenes menores a 1.0 ml o pH ácido.
Para aquellos con hematospermia, en ausencia de una causa incitadora (por ejemplo, biopsia de próstata) todos los pacientes deben someterse a un análisis de orina (con o sin análisis de secreciones prostáticas como se señaló anteriormente), mientras que los mayores de 40 también es apropiado el tamizaje para cáncer de próstata (incluido el antígeno prostático específico).
Si la hematospermia se resuelve sin recurrencias adicionales, no se requieren pruebas adicionales. Sin embargo, síntomas recurrentes o persistentes se deben considerar la ecografía transrectal y / o la resonancia magnética de próstata (particularmente si la ecografía es negativa o indeterminada), según lo recomendado por las guías de radiología. 2 El objetivo de estas modalidades de imagen es confirmar la presencia de productos sanguíneos en la vesícula seminal, evaluar posibles cálculos, estenosis, quistes u otras fuentes de obstrucción, y descartar la presencia de malignidad (aunque muy rara).
Los hombres que manifiestan sangrado en el meato uretral posterior a la eyaculación (no hematospermia verdadera), coágulos en uretra u otros signos de estrechez uretral también pueden beneficiarse de la cistoscopia para descartar malformaciones vasculares de uretra posterior / hemangiomas.
En ausencia de una causa incitadora claramente identificable (por ejemplo, biopsia de próstata, prostatectomía sin vesiculectomía seminal), varias publicaciones sugieren beneficios de la terapia antibiótica empírica. Aunque faltan datos sólidos de eficacia, en 1 estudio los hombres con prostatitis bacteriana confirmada, el dolor eyaculatorio y la hematospermia informaron una mejora / resolución del 86% al combinar 750 mg de ciprofloxacino diariamente y 500 mg de azitromicina 3 veces por semana durante 4 semanas.
Los hombres con cultivos bacterianos confirmados también pueden tener su régimen de antibióticos adecuado a la sensibilidad y al uso de antibióticos con penetrancia a próstata (es decir, fluoroquinolonas, macrólidos, trimetoprima-sulfametoxazol, tetraciclinas). Aquellos que son tratados empíricamente sin cultivos positivos pueden considerarse para un ciclo más corto de antibióticos, aunque el régimen óptimo no se ha descrito hasta la fecha.
Se ha descrito el tratamiento endoscópico de la hematospermia y los cálculos los vesicula seminal con vesiculoscopia (con o sin litotricia láser), pero no ha alcanzado un estado convencional. Además, dados los instrumentos especializados y el tipo de habilidades, esto probablemente debería ser referido a centros especializados cuando esté indicado. De manera similar, el manejo laparoscópico (con o sin asistencia robótica) de las vesículas seminales residuales o los cálculos de vesículas seminales y la resección transuretral de los conductos eyaculadores / quistes prostáticos pueden realizarse en situaciones selectas y probablemente se manejen mejor en prácticas de subespecialidad.
Aunque rara vez son peligrosos o clínicamente significativos, los cambios no provocados en las características del semen, que incluyen eyaculación odorífera, descolorida, sanguinolenta o dolorosa, comúnmente indican patología subyacente. Como tal, los pacientes que presenten estos síntomas deben someterse a pruebas basales limitadas que incluyen análisis de orina, evaluaciones de infecciones de transmisión sexual (según la historia) y antígeno prostático específico y examen rectal (para los mayores de 40 años). Los cursos empíricos o terapéuticos de antibióticos también son apropiados en la mayoría de los casos.
Las pruebas más avanzadas, que incluyen la ecografía transrectal y la resonancia magnética de próstata / vesículas seminales, están reservadas para casos refractarios o persistentes o aquellos con síntomas atípicos. El manejo adicional con tratamientos más invasivos se selecciona en función a los síntomas de gravedad y la duración, los efectos secundarios (es decir, infertilidad), previniendo los efectos secundarios del tratamiento y la capacitación / experiencia de los médicos y en la mayoría de los casos, es mejor referir al manejo por subespecialistas cuando sea posible.
Revista oficial de noticias de la Asociación Estadounidense de Urología y la Confederación Americana de Urología.
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