La prótesis de pene se considera una opción de tratamiento de primera línea en el manejo de la disfunción eréctil.
Aunque la implantación de una prótesis del pene inflable ha logrado altos niveles de satisfacción del paciente, el dolor postoperatorio es una preocupación común para muchos pacientes. Además, la literatura carece de regímenes estandarizados de control del dolor que duren durante todo el período de recuperación.
Tradicionalmente, los urólogos han confiado en gran medida en los anestésicos locales de acción corta intraoperatorios y los opioides postoperatorios para el control adecuado del dolor. En la era de una epidemia de opioides en curso, los urólogos deben ser conscientes de la realidad de que existe una relación dosis-dependiente entre la cantidad de opioides recetados en el postoperatorio y el riesgo de abuso futuro de opioides.
A la luz de esta situación las estrategias actuales de control del dolor para las cirugías de prótesis de pene están transitando a un enfoque verdaderamente multimodal que aprovecha varias vías diferentes que contribuyen al dolor postoperatorio y buscan minimizar la necesidad intra y extra hospitalaria de opioides.
Nuestro enfoque institucional para el manejo del dolor en este entorno incluye múltiples medicamentos que afectan a objetivos separados de la vía del dolor y se dan a lo largo de todo el período perioperatorio (ver figura).
Nuestro régimen incluye antiinflamatorios no esteroides de acción prolongada (AINEs, meloxicam o celecoxib) y acetaminofén que son inhibidores de la cicloxigenasa bien conocidos y prostaglandinas, respectivamente, y gabapentina, parte de la familia de los gabapentinoides, que es un medicamento antiepiléptico de acción central que disminuye la excitabilidad neuronal. Estos medicamentos se administran a los pacientes una vez en el preoperatorio y a las 24 horas después de la operación.
Es importante destacar que se logra un mejor control del dolor mediante la administración de estos medicamentos preoperatoriamente, así se previene la sensibilización de los nociceptores que contribuyen a la respuesta al dolor.
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Estos medicamentos orales se complementan con el adecuado uso de los bloqueos nerviosos locales intraoperatorios. Específicamente, usamos bloqueos del pene y del nervio pudendo con una mezcla de 50:50 de 1% de lidocaína y 0.5% de bupivacaína. Preferimos los anestésicos locales de acción corta, ya que proporcionan un buen control del dolor a corto plazo a un costo reducido en comparación con los anestésicos de acción prolongada, como la bupivacaína liposomal, que puede costar más de $ 250.
Además, aunque la bupivacaína liposomal proporciona un suficiente control del dolor de acción prolongada típicamente de 96 horas de duración, creemos que esto es totalmente inadecuado como una medida aislada para el control del dolor.
Hay relativamente pocos efectos adversos y contraindicaciones relacionados con los medicamentos al régimen analgésico multimodal descrito anteriormente. Los AINEs y el acetaminofén tienen efectos adversos conocidos sobre el riñón y la función hepática. Sin embargo, las disminuciones relacionadas con el AINE en la función renal son típicamente de naturaleza transitoria, y la toxicidad relacionada con el acetaminofén generalmente solo es experimentada por pacientes con insuficiencia hepática o en dosis mayores a 4 g diarios.
La gabapentina puede causar sedación o cambios visuales, pero por lo general se tolera bien. Para pacientes con contraindicaciones absolutas como filtración glomerular estimada en menos de 60 ml/min/1,73 m2, insuficiencia hepática o alergia a cualquiera de los componentes, valoraremos juiciosamente los demás componentes tolerados.
Usando nuestro régimen analgésico multimodal logramos los 2 resultados deseables de disminución del dolor postoperatorio y disminución del uso de opioides postoperatorios con menor necesidad de recargas de narcóticos postoperatorios.
En el período postoperatorio inmediato observamos mejorías en el control del dolor según la puntuación analógica visual y el uso de opioides según la evaluación de los equivalentes totales de morfina en la unidad de atención postanestesia y en los días postoperatorios.
Además, en el primer mes postoperatorio, que es el plazo previsto para la recuperación, el número de pacientes que solicitan recambios de prescripción de opioides bajó del 28,0% al 10,7%, según lo informado en la base de datos del programa de vigilancia de medicamentos recetados. Como tal, nuestra serie demostró un control eficaz del dolor a lo largo de todo un proceso de recuperación después de la implantación del pene.
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Además de la analgesia multimodal abogamos por un fuerte asesoramiento pre y postoperatorio de los pacientes con respecto a las expectativas adecuadas para la recuperación, especialmente en términos de dolor y su tratamiento.
En nuestra institución esta discusión se realiza durante todas las visitas clínicas preoperatorias, nuevamente en el área de espera preoperatoria y durante cada visita postoperatoria durante la fase de recuperación.
Creemos firmemente que establecer las expectativas de los pacientes en múltiples puntos a lo largo de su proceso operativo es primordial para recibir resultados óptimos. A medida que los urólogos sigan respondiendo a la actual epidemia de opioides y a la transición a regímenes analgésicos verdaderamente multimodales, tendremos que seguir perfeccionando nuestra gestión.
Tal vez, con una mejor caracterización del dolor en los receptores de cirugía urológica posoperatoria y mediante la predicción de quién está en mayor riesgo de dolor después de la cirugía, nuestras estrategias de manejo pueden evolucionar aún más y ser aún más eficaces.
Revista oficial de noticias de la Asociación Estadounidense de Urología y la Confederación Americana de Urología.
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