Guía de manejo sobre la evaluación de la microhematuria de la AUA

PorAmerican Urological Association

Guía de manejo sobre la evaluación de la microhematuria de la AUA

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La microhematuria (MH) ha sido identificada en aproximadamente el 6.5% de adultos sanos y se ha asociado con las neoplasias malignas urológicas con un diagnóstico aproximado del 3% de pacientes evaluados.

Es importante destacar, que la probabilidad de identificar una neoplasia maligna en la evaluación de MH varía considerablemente con la presencia de factores de riesgo como edad avanzada, sexo masculino, tabaquismo y el grado de hematuria

De hecho, el diagnóstico de malignidad entre pacientes evaluados por MH oscila en menos del 1% entre pacientes sin tales factores de riesgo hasta casi un 12% entre pacientes con múltiples factores de riesgo. Como tal, evaluar a todos los pacientes con MH independientemente del riesgo, es de un bajo rendimiento diagnóstico.

Urologo en Cali microhematuria
 

Sin embargo, un error al realizar la evaluación en un paciente de alto riesgo podría resultar en la demora en el diagnóstico de malignidad y a su vez comprometer su supervivencia. Quizás como un resultado de esta interrogante sobre las recomendaciones de la guía de manejo clínica, de evaluar a todos, son seguidas por menos del 15% de pacientes con una variación sustancial en cuidado que no está relacionada con el riesgo del paciente de albergar malignidad.

Con estos problemas en mente, la Asociación Americana de Urología formó un panel para revisar la literatura y crear guías de manejo basadas en evidencia actualizadas para la evaluación de pacientes con MH. A continuación, resumimos varios aspectos importantes de la guía de manejo resultante, publicada en junio de 2020.

Mientras que la evidencia disponible condujo el panel a mantener la definición de MH como 3 o más glóbulos rojos por campo de alta potencia en la evaluación microscópica de una sola muestra de orina (Afirmaciones 1 y 2) similar a la versión anterior de las guías de manejo de la AUA, la intensidad de la evaluación fue recomendada para determinar el riesgo de albergar por el paciente un cáncer urológico basado en la edad, el sexo, antecedente de tabaquismo, grado de hematuria y factores de riesgo específicos para cánceres urológicos (Apéndice 1, Afirmaciones 9-13; Afirmaciones 2–3; y figura).

Ver también: Hematuria o sangre en la orina: a qué se debe y qué hacer

De hecho, el panel buscó desarrollar un enfoque de estadificación de riesgo para la evaluación de la MH que haría limitar los riesgos y costos innecesarios asociado con la sobre evaluación de pacientes con bajo riesgo de malignidad evitando retrasos en el diagnóstico de enfermedades urológicas importantes causado por una subvaloración generalizada y variaciones en la atención. En esto pacientes paradigmáticos que son clasificados como bajo riesgo de una MH asociada a una neoplasia maligna se aconsejaría sobre la pequeña posibilidad de encontrar malignidad en la evaluación y tendría la opción para elegir entre repetir un análisis de orina dentro de los 6 meses o realizar una cistoscopia y ecografía renal.

Mientras tanto, los pacientes clasificados como riesgo intermedio de malignidad se recomendaría someterse a una cistoscopia y una ecografía renal mientras los pacientes de alto riesgo deberían someterse a una cistoscopia e imágenes con cortes transversales. Anticipamos que este enfoque escalonado preservará gran parte de la sensibilidad diagnóstica de evaluación mientras elimina un gran porcentaje de cistoscopias y tomografía computarizada (TC) innecesarias.

Además de crear un enfoque de estadificación de riesgo para la evaluación, el panel buscó mejorar la variación observada en la atención, particularmente con respecto a la atribución infundada (AI) de MH a causas benignas como infección. Como tal, el panel recomendó que los pacientes diagnosticados con una condición benigna o ginecológica repitan la AI después del tratamiento de la causa benigna o ginecológica y se sometan a una evaluación urológica basada en el riesgo si la MH persiste o la etiología no puede confirmarse (Apéndice 1, Afirmación 6).

De manera similar, en los pacientes a quienes se les atribuye MH a la infección del tracto urinario, se debe repetir el examen de orina después del tratamiento, y si la MH persiste, el paciente debe someterse a una evaluación urológica basada en el riesgo (Apéndice 1, Afirmación 7).

Urologo en Cali microhematuria
 

No hubo pruebas suficientes para recomendar la citología urinaria de rutina, otros biomarcadores o cistoscopia mejorada en la evaluación de pacientes con MH. Las afirmaciones de la guía de manejo también incluyen el seguimiento para pacientes con una evaluación inicial negativa de MH, una atención escalonada para pacientes con hematuria recurrente o síntomas nuevos e indicaciones para la referencia a especialistas como ginecólogos y nefrólogos.

En general, el objetivo de estas guías de manejo es mejorar la evaluación y el manejo de pacientes con hematuria. Para abordar la combinación de una prevalencia relativamente alta de MH en la población adulta con una baja probabilidad de identificar enfermedades clínicamente significativas, las guías de manejo proporcionan un esquema basado en el riesgo para su evaluación. Al mismo tiempo, se reconoce que muchos pacientes con hematuria no se someten actualmente a ninguna forma de evaluación y, por lo tanto, otro objetivo de las recomendaciones basadas en el riesgo es mejorar el uso de las guías de manejo por parte de pacientes y médicos.

Ver también: Causas de la hematuria (sangre en la orina)

Sin embargo, reconocemos la escasez de respaldo de evidencia de alto nivel de las afirmaciones de las guías de manejo (todas las afirmaciones de las guías de manejo fueron basadas en nivel de evidencia C) y reconocer varias áreas significativas donde existen lagunas en el conocimiento, lo que representa oportunidades para futuras investigaciones para mejorar significativamente la atención.

En particular, los estudios futuros serán necesarios para validar y / o mejorar en el sistema de estadificación de riesgo propuesto, para definir el papel de los biomarcadores y la cistoscopia mejorada en el evaluación inicial de pacientes con MH, para determinar el límite apropiado para definir MH en nuevos instrumentos automatizados de análisis de orina, para evaluar los métodos de reducción de exposición a radiación en pacientes sometidos TC y para definir la historia natural de los pacientes tras completar una evaluación negativa.

Aprovecha y pide tu cita de urología con el Dr. Francisco Javier Usubillaga

Sobre el autor

American Urological Association editor

Revista oficial de noticias de la Asociación Estadounidense de Urología y la Confederación Americana de Urología.

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